Cập nhật thông tin chi tiết về Chiến Lược Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp mới nhất trên website Visuantoancuaban.com. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
Dựa trên các nghiên cứu LIFE, ACCOPLISH, CAFÉ, ONTARGET, ASCOT-BPLA (5,11,12) thì khi phối hợp 2 thuốc :
Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + chẹn kênh calcium cho những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu (IA).
Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng chẹn kênh calcium (IIB).
Các phối hợp khác thường dùng:
+ Lợi tiểu + ARB/ACEI/chẹn kênh calcium.
+ Chẹn beta với chẹn kênh calcium.
Phối hợp lợi tiểu + chẹn beta nên tránh ở các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa và nguy cơ tiểu đường cao, trừ khi có lý do đặc biệt.
Các thuốc chẹn beta, chẹn α có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc tùy theo lâm sàng.
Việc phối hợp 2 thuốc có thể dưới dạng 2 viên rời hoặc phối hợp 2 thuốc trong cùng 1 viên. Cách phối hợp trong 1 viên với liều định sẵn hiện nay được sử dụng khá phổ biến, thường là các phối hợp giữa ACEi/ARB với lợi tiểu thiazide, hoặc ACEi/ARB với chẹn kênh calcium, hoặc lợi tiểu quai với lợi tiểu giữ kali. Viên phối hợp cố định giữa ACEi/ARB với Amlodipine ngày càng được sử dụng rộng rãi (ví dụ, Telmisartan-Amlodipne, Valsartan-Amlodipine, Perindopril-Amlodipine).
Mặc dù liều cố định trong viên kết hợp làm hạn chế tính uyển chuyển trong việc tăng hoặc giảm liều khi điều trị nhưng nó làm giảm số viên thuốc mà bệnh nhân phải dùng, do đó giúp tăng sự tuân thủ điều trị. Viên kết hợp cũng thường được bào chế với liều thấp của 2 thuốc nên ít tác dụng phụ và giá thành thường thấp hơn so với 2 viên rời.
Ngoài các nghiên cứu phối hợp 2 thuốc, hiện nay có rất ít số liệu đánh giá phối hợp ≥ 3 thuốc trong điều trị THA. Do vậy đề nghị chủ yếu hiện nay dựa trên kinh nghiệm nhưng cần dựa trên trị số HA, bệnh và các yếu tố đi kèm.
Khi bệnh nhân dùng 2 thuốc không hiệu quả, chúng ta có 3 cách giải quyết là: tăng dần liều một trong hai thuốc đang dùng, thay thế một trong hai thuốc đang dùng bằng thuốc khác, hoặc thêm thuốc thứ 3. Nếu không hiệu quả, sẽ tăng dần 2-3 thuốc đang dùng (hình 2).
Nếu 3 thuốc không hiệu quả và đã tầm soát kỹ các nguyên nhân, thuốc thứ 4 sẽ là:
Thêm lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hay eplerenone).
Thêm thuốc thứ 4 trong nhóm thuốc đầu tiên:
+ Đang dùng lợi tiểu + ACEIs/ARB và chẹn beta: bổ sung chẹn kênh calcium.
+ Đang dùng lợi tiểu + chẹn kênh calcium, ACEIs/ARB: thêm chẹn beta.
+ Trong trường hợp không thể thêm được các thuốc hàng đầu: thêm các thuốc hàng 2.
Những vấn đề cần lưu ý khi dùng chiến lược 4 thuốc:
+ Đánh giá bệnh nhân trước khi dùng 4 thuốc:
Ÿ Tiền sử bệnh
Ÿ Đánh giá tuân thủ điều trị
+ Khám:
Ÿ Những bệnh nhân THA kháng trị cần phải soi đáy mắt để xác định mức độ tổn thương đáy mắt.
Ÿ Khám kỹ vùng bụng, đùi để phát hiện hẹp động mạch thận, bắt mạch và đo HA tứ chi để phát hiện hẹp eo động mạch chủ nếu có giảm mạch ở đùi và HA ở tay cao hơn ở chân.
Ÿ Gợi ý Cushing nếu bệnh nhân có bụng lớn và nhiều vết rạn, mặt tròn căng (moon face), đọng mỡ quanh xương vai.
+ Theo dõi HA 24 giờ (holter HA) đối với:
Ÿ Bệnh nhân đo HA ở bệnh viện luôn cao hơn ở nhà.
Ÿ Bệnh nhân hay có biểu hiện các dấu hiệu điều trị quá mức như chóng mặt, tụt HA tư thế.
Ÿ Những người cao HA thường xuyên khi đo ở bệnh viện nhưng không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (dầy thất trái, đáy mắt, bệnh thận mạn)
+ Đánh giá sinh hóa:
Ÿ XN về chuyển hóa: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin.
Ÿ Phân tích nước tiểu.
Ÿ Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết tương hay hoạt tính Renin huyết tương. Ngay cả khi đang điều trị thuốc hạ áp (ngoại trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng Aldosterone), việc đo trị số Aldosterone/Renin cũng là xét nghiệm tầm soát có hiệu quả để phát hiện cường Aldosterone tiên phát. Tỷ số này có giá trị dự đoán âm tính cao và có độ chuyên biệt thấp. Nên sử dụng hoạt tính Renin huyết tương tối thiểu 0,5 ng/ml/h và hoặc nồng độ Aldosterone huyết tương ³15ng/ml trong tính toán để tăng độ đặc hiệu của tỷ số này. Nếu tỷ số này cao, cần nghi ngờ cường Aldosterone tiên phát và cần đánh giá thêm để khẳng định chẩn đoán.
Ÿ Phân tích xét nghiệm nước tiểu 24 giờ cho mọi bệnh nhân với chế độ ăn bình thường để giúp xác định lượng nhập Natri và Kali hàng ngày, tính độ thanh thải creatinin và độ bài tiết Aldosterone.
Ÿ Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận (Pheochomocytoma), cần đo Metanephrine máu và nước tiểu.
+ Trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập:
Ÿ Rất khác nhau tùy thuộc từng bệnh nhân cũng như trang bị và kinh nghiệm của thầy thuốc. Thông thường, trước hết cần làm các xét nghiệm hình ảnh loại trừ hẹp động mạch thận, đặc biệt ở người trẻ, phụ nữ, hoặc có các dấu hiệu loạn sản xơ cơ (Fibromuscular dysplama) và những người lớn có nguy cơ cao xơ vữa động mạch. Trong trường hợp này, siêu âm mạch máu thận là lựa chọn đầu tiên.
Ÿ Nếu bệnh nhân bị bệnh thận mạn, nên chọn các trắc nghiệm hình ảnh không dùng iode hoặc lựa chọn phương pháp chụp động mạch bằng CT (CT angiography).
Ÿ Không được chụp động mạch thận nếu không có nghi ngờ trên các trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập.
Ÿ Tương tự, cũng không nên chụp CT bụng thường quy nếu các xét nghiệm sinh hóa không gợi ý nguyên nhân u tuyến thượng thận.
Nếu 4 thuốc vẫn không hiệu quả, dùng phác đồ 5 thuốc:
– Sử dụng phối hợp kép chẹn /β (carvedilol, labetalol). Đặc biệt tốt cho bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ,… Hoặc có thể phối hợp với chẹn α đơn thuần, thường dùng cho bệnh nhân THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường….
– Phối hợp ACEIs+ARB chỉ dùng khi kèm protein/niệu quan trọng. Hiệu quả của chiến lược này sẽ được công bố vào năm 2013 sau nghiên cứu VA -NEPRON-D.
– Bổ sung thuốc thần kinh trung ương (clonidine, methyldopa).
– Dãn mạch trực tiếp như hydralazine (bổ sung chẹn beta và lợi tiểu quai để tránh phản xạ nhịp nhanh và phù). Thường dùng khi kèm suy thận, thai kỳ.
– Các thuốc khác như ức chế thụ thể imidazone cũng có thể được sử dụng.
Lưu ý:
+ Phối hợp Nifedipine XL có hiệu quả cao trong việc giảm HA.
+ Xem xét thay đổi giờ uống thuốc. Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào buổi tối trước ngủ hoặc sau ăn tối.
+ Bệnh nhân THA kháng trị là nhóm BN còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Những bệnh nhân này hay có nguyên nhân thứ phát hay bệnh lý khác đi kèm như đái tháo đường, bệnh thận mạn, ngưng thở lúc ngủ… vì vậy việc lựa chọn thuốc là dựa vào từng cá thể để sao cho có hiệu quả cao nhất, ít tác dụng phụ nhất và ngăn ngừa được biến chứng do THA cũng như các bệnh kết hợp gây ra.
+ Nếu kiểm soát được HA sẽ giảm dần đến ngưng các thuốc (chế độ step-down) khoảng 2 tháng 1 năm/lần để xác định chế độ điều trị tối thiểu mà vẫn duy trì được HA bình thường.
KẾT LUẬN
Tăng HA là một vấn đề mà hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều gặp. Việc áp dụng đúng chế độ điều trị không thuốc cũng như phối hợp thuốc khi tình trạng THA kháng trị ngày càng gia tăng là điều cần thiết.
Để đảm bảo phối hợp thuốc đúng và đạt được trị số HA mục tiêu đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận và tim thì cần phải:
Tuân thủ đúng nguyên tắc phối hợp thuốc.
Lựa chọn thuốc tùy theo cá thể và phải theo dõi sát bệnh nhân.
Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi tăng huyết áp độ 2-3, nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao.
Xu hướng phối hợp hiện nay là:
+ Tôn trọng chỉ định bắt buộc. Với bệnh nhân nguy cơ cao hay rất cao nên chọn phối hợp ức chế hệ RAA với ức chế calcium hay lợi tiểu nếu chẹn BB không có chỉ định bắt buộc.
+ Bệnh nhân nguy cơ thấp, phối hợp theo sơ đồ chỉ dẫn hiện hành.
Sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định ( đặc biệt viên phối hợp ức chế hệ RAA và amlodipine ) đang là xu hướng hiện nay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and
control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA. 2003;
290:199-206.
2. Lloyd-Jones DM et al. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension. 2000;36:594-599.
3. Cushman WC et al, for the ALLHAT Collaborative Research
Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North
American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens.
2002;4:393-404.
4. Chobanian AV et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detective, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52
5. Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87
6. Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.
7. Materson et al. Department of Veterans Affairs single-drug therapy of hypertension study. Revised figures and new data. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Hypertens. 1995;8:189-192
8. David S. Wald et al.Combination Therapy versus Monotherapy in Reducing Blood Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials. The American Journal of Medicine 2009;122:290-300
9. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly, JACC 2011;57
10. Opie LH: Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens 2004;22: 1453-1458
11. Up To Date 18.3; 2010. Choice of therapy in essential hypertension: Recommendations.
12. Kaplan. NM: Systemic hypertension: therapy. In Braunwald’s Heart disease. 9th 2011: 955-971.
13. chúng tôi et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research.
Hypertension June 2008;51:000-000
14. 2011 Canada Hypertension Education Program Recommendation.
15. Bakrid G, Bhatt D. Intention to treat resistant hypertension: Looking for a simple solution. Medscape Cardiology 2012.
16. Nguyễn Thanh Hiền: Chiến lược mới chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị. Chuyên đề tim mạch học. 01/2010: 15-23
Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp
Phối hợp thuốc trước hết là giúp làm tăng tác dụng hạ áp do mỗi loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau nên khi phối hợp sẽ có “tác dụng cộng hợp”
Chia sẻ bí quyết chăm sóc SỨC KHỎE cho mọi nhà!
Bệnh nhân tăng huyết áp càng lâu ngày thì việc điều trị càng phức tạp do tình trạng kháng thuốc. Giải pháp phối hợp thuốc đang được bác sĩ đặt ra cho nhóm đối tượng bệnh nhân này.
Trên nguyên tắc, phối hợp thuốc được chỉ định trong các tình huống: huyết áp bệnh nhân không kiểm soát được bằng đơn trị dùng với liều tối ưu (trong trường hợp này bác sĩ cần thận trọng phân biệt với liều tối đa, vì liều tối đa của một thuốc có thể kiểm soát tốt huyết áp nhưng tác dụng phụ tăng đáng kể); huyết áp ban đầu của bệnh nhân trên 160/100mmHg (tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC 7); bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao cần được kiểm soát huyết áp một cách nhanh chóng, chặt chẽ, thường gặp nhất là bệnh nhân đái tháo đường hay bệnh lý thận.
Phối hợp thuốc trước hết là giúp làm tăng tác dụng hạ áp do mỗi loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau nên khi phối hợp sẽ có “tác dụng cộng hợp”, thí dụ khi dùng phối hợp thuốc ức chế canxi (amlodipin) làm giảm kháng lực ngoại biên và thuốc chẹn bêta (thí dụ atenolol) làm giảm nhịp tim. Phối hợp thuốc còn làm giảm “tác dụng xấu” của việc dùng một loại thuốc, thí dụ nifedipine làm nhịp tim nhanh nhưng chẹn bêta làm nhịp tim chậm nên có tác dụng trung hòa. Tác dụng phụ cũng giảm do không cần dùng quá cao hàm lượng một thuốc, đơn cử trường hợp dùng thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide khi phối hợp với thuốc khác thường dùng liều 12,5mg (chỉ bằng 1/4 hay bằng 1/8 khi dùng liều đơn trị liệu) nên làm giảm tác dụng hạ kalium máu hoặc rối loạn chuyển hóa. Một ưu thế khác của phối hợp thuốc là tác động tốt trên cơ quan đích thí dụ đối với thận, nhóm thuốc đối kháng canxi (amlodipin chẳng hạn) làm giảm trương lực động mạch đến, trong lúc nhóm thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II (như losartan) làm giảm trương lực động mạch đi, nhờ vậy áp lực trong cầu thận sẽ giảm rất tốt khi phối hợp 2 thuốc này lại với nhau, làm giảm rõ rệt albumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường.
Trước đây, khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, nhiều thầy thuốc thường bắt đầu bằng một thuốc và tăng liều từ thấp lên đến tối đa nếu vẫn chưa kiểm soát được huyết áp. Bất lợi của cách tiếp cận này là làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Năm 2003, Law và cộng sự thực hiện một phân tích gộp số liệu của 354 thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyết áp bằng lợi tiểu thiazide, chẹn bêta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và chẹn canxi. Mục tiêu của phân tích gộp là đánh giá hiệu quả hạ huyết áp tâm thu và nguy cơ tác dụng phụ của các liều dùng khác nhau (nửa liều chuẩn, liều chuẩn, liều gấp đôi, gấp 4 và gấp 8 liều chuẩn). Kết quả phân tích gộp cho thấy khi mỗi khi tăng liều thuốc lên gấp đôi, tác dụng hạ huyết áp tâm thu tăng lên không nhiều (khoảng 20%), nhưng tần suất tác dụng phụ tăng lên rất đáng kể, đặc biệt với các nhóm thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn bêta và chẹn canxi.
Gần đây có chủ trương phối hợp thuốc sớm ngay từ khi được chẩn đoán tăng huyết áp. Thật ra việc phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp không phải mới được áp dụng gần đây. Từ giữa thập niên 1990 việc khởi trị bằng phối hợp 2 thuốc cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (do có huyết áp khởi điểm cao hoặc có bệnh tim mạch hay nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo) đã được 2 tác giả Epstein và Bakris đề nghị và đến nay cách tiếp cận này đã được công nhận rộng rãi.
Gần đây việc dùng các phối hợp thuốc liều cố định, tức là phối hợp 2 hoạt chất trong một viên thuốc, ngày càng trở nên phổ biến trong điều trị tăng huyết áp. Phối hợp thuốc liều cố định giúp đơn giản hóa điều trị. Bệnh nhân không phải quá “ngán” khi dùng một nắm thuốc, vốn dĩ bệnh nhân tim mạch dùng rất nhiều thuốc. Một lý do khác khi nghiên cứu tâm lý học lâm sàng ở một bộ phận người bệnh lớn tuổi vùng sâu vùng xa: càng ít viên thuốc thì khả năng uống đủ liều thuốc càng cao.
Bệnh tăng huyết áp, tuy chưa điều trị tiệt căn trong đa phần trường hợp, nhưng việc dùng đúng và đủ các thuốc điều trị tăng huyết áp, cộng với việc thay đổi có lợi các thói quen sống giúp bệnh nhân có thể sống khỏe và tận hưởng cuộc sống.
BS. DƯƠNG MINH HÙNG(SK&ĐS)
Phối Hợp Thuốc Hạ Huyết Áp Trong Phòng Ngừa Đột Quỵ
Chúng tôi trình bày sau đây một trường hợp bệnh nhân lớn tuổi đột quỵ xuất huyết não và một trường hợp bệnh nhân lớn tuổi đột quỵ nhồi máu não kèm theo tăng huyết áp khó kiểm soát.
2.1. Ca lâm sàng đột quỵ xuất huyết não
2.1.1 Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nghề nghiệp làm nông.
Tiền căn: Tăng huyết áp điều trị không liên tục.
Bệnh nhân đang làm việc đột ngột biểu hiện đau đầu, nôn ói và liệt ½ người trái. Bệnh nhân được nhập viện trong tình trạng lơ mơ, GCS 10 điểm (E3M5V2), liệt hoàn toàn ½ người trái , sức cơ 0/5, điểm đột quỵ NIHSS 18 điểm (mức độ nặng), huyết áp 170/100 mmHg. CT scan sọ não không cản quang: hình ảnh xuất huyết não vùng đồi thị phải, não thất, thể tích khối xuất huyết 36 ml. Bệnh nhân được điều trị kiểm soát huyết áp tích cực, chống phù não, điều trị triệu chứng. Sau 2 ngày, hình ảnh CT scan kiểm tra cho thấy thể tích khối xuất huyết không tăng thêm (hình 1)
Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng sau.
Tăng huyết áp nguyên phát là yếu tố nguy cơ và cũng là nguyên nhân đứng đầu của xuất huyết não. Xuất huyết não do tăng huyết áp thường gặp ở các vị trí nhân bèo 46,2%, tiếp theo là đồi thị 27%, thùy não 10,4%, thân não 6,3% và tiểu não 5,3%. Bệnh nhân này biểu hiện phù hợp xuất huyết não do tăng huyết áp do huyết áp cao lúc nhập viện và xuất huyết ở vị trí thường gặp của tăng huyết áp. Do đó mục tiêu chính trong điều trị là kiểm soát huyết áp tích cực. Theo hướng dẫn điều trị 2019 của Hội Tim Mạch và Đột Quỵ Hoa Kỳ AHA/ASA [7], cần kiểm soát huyết áp ngay sau biến cố xuất huyết não. Mục tiêu là hạ huyết áp < 140/90 mmHg trong giai đoạn cấp và duy trì huyết áp < 130/80 mmHg ở giai đoạn phòng ngừa thứ phát.
Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp cần ít nhất hai thuốc hạ áp để đạt được mức huyết áp thích hợp. Chỉ khoảng 30-40% bệnh nhân đáp ứng với đơn trị liệu, 70-80% với phối hợp 2 thuốc và 90-95% với ít nhất 3 thuốc hạ áp. Hội Tim Mạch Châu Âu và Hội Tăng Huyết Áp Châu Âu ESC/ESH năm 2018 [8] đã đưa ra khuyến cáo chiến lược kiểm soát huyết áp hiệu quả bằng việc phối hợp thuốc sớm – kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin với ức chế canxi hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide-like như điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân (hình 2)
Do đó cần nhanh chóng điều trị tăng cường thành phối hợp ba, bao gồm một nhóm thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone, chẹn kênh calci và lợi tiểu, ưu tiên lợi tiểu thiazide-like (chlorthalidone hoặc indapamide). Lợi điểm của indapamide – một Thiazide like so với HCTZ truyền thống trên việc hạ huyết áp tâm thu đã được chứng minh rất rõ ràng thông qua phân tích gộp Roush [9]: khi so sánh đối đầu, ngẫu nhiên có đối chứng giữa 2 nhóm, indapamide mang lại hiệu quả hạ huyết áp tâm thu tốt hơn hẳn, giúp giảm hơn 54% huyết áp tâm thu so với HCTZ, p rất có ý nghĩa và bằng 0.004. Bệnh nhân của chúng tôi được phối hợp thêm indapamide trong viên kết hợp indapamide + amlodipine 1.5/5 mg. Kết quả huyết áp theo dõi sau đó của bệnh nhân là 130/80 mmHg, tức đạt mức huyết áp mục tiêu. CT-scan sọ não kiểm tra sau 2 ngày ghi nhận thể tích khối máu tụ không tăng thêm và lâm sàng tri giác bệnh nhân cải thiện hơn, đáp ứng với điều trị.
2.1.1. Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 70 tuổi, nghề nghiệp hưu trí.
Tiền căn: Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu
Bệnh nhân đang ngồi đột ngột biểu hiện ngã quỵ và liệt ½ người trái. Bệnh nhân được nhập viện giờ thứ 10 tính từ lúc khởi phát đột quỵ, trong tình trạng lơ mơ, xoay đầu mắt sang phải, liệt hoàn toàn ½ người trái, sức cơ 0/5, điểm đột quỵ NIHSS 20 điểm (mức độ nặng), huyết áp 160/100 mmHg. Lâm sàng và hình ảnh học CT-scan sọ não ban đầu gợi ý đột quỵ nhồi máu não cấp bán cầu phải kèm tắc động mạch lớn. Bệnh nhân được chụp hình ảnh học MRI tưới máu não để xem xét chỉ định can thiệp nội mạch. Kết quả bệnh nhân có chênh lệch lớn về thể tích (118 ml) giữa vùng lõi hoại tử (phần màu hồng – 13 ml) và vùng giảm tưới máu (phần màu xanh lá – 131 ml). Đây là thể tích vùng tranh tối tranh sáng, là vùng khi tái tưới máu kịp thời có thể khôi phục lại hoạt động của các tế bào não, phục hồi chức năng thần kinh. Bệnh nhân có chỉ định can thiệp mạch máu não lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, kết cục tái thông hoàn toàn TICI 3 (hình 4). Sau 24 giờ, bệnh nhân tỉnh táo, GCS 15 điểm, sức cơ ½ người trái 3/5 cải thiện tốt, NIHSS 8 điềm, huyết áp 180/100 mmHg.
Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng sau
Lâm sàng– Lơ mơ
– GCS 11 điểm (E4M5V2)
– Sức cơ ½ người trái 0/5
– NIHSS 20 điểm
– Huyết áp 160/100 mmHg
– Tri giác cải thiện
– GCS 15 điểm
– Sức cơ ½ trái 3/5
– NIHSS 8 điểm
– Huyết áp 180/100 mmHg
– GCS 15 điểm
– Sức cơ ½ trái 4/5
– NIHSS 4 điểm
– Huyết áp 130/80 mmHg
Cận lâm sàng– Glucose đói 10.3 mmol/L
– HbA1c 9.3 %
– AST 25 U/L
– ALT 26 U/L
– Creatinine 70 umol/L
– LDLc 5.5 mmol/L
– PLT 288 K/uL
– aPTT 31 s
– PT 15.4 s
– INR 1.17
– MRI tưới máu não: tắc động mạch não giữa phải, vùng mistmach lớn
– MRI sọ não kiểm tra: tái thông hoàn toàn động mạch não giữa, không có chuyển dạng xuất huyết trong vùng nhồi máu
– Glucose đói 9.0 mmol/L
– Na 144, K 3.9 mmol/L
– Creatinine 72 umol/
– Glucose đói 6.7 mmol/L
– Na 140, K 3.8 mmol/L
– Creatinine 74 umol/
Điều trị– Can thiệp nội mạch
– Atorvastatin 40 mg
– Aspirin 325 mg
– Atorvastatin 40 mg
– Empagliflozin 10 mg
– Metformin 850 mg
– Perindopril/Amlodipine 5/5 mg
– Huyết áp 160/90 mmHg à phối hợp thêm Indapamide
– Aspirin 160 mg
– Atorvastatin 40 mg
– Empagliflozin 10 mg
– Metformin 850 mg
– Perindopril 5 mg
– Indapamide + Amlodipine 1.5/5 mg
– Huyết áp 130/80 mmHg
2.1.2. Bàn luận
Đột quỵ thiếu máu não gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến suy giảm dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não do động mạch đó chi phối. Mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là tái thông mạch máu não bị tắc nghẽn do huyết khối nhằm cứu lấy vùng nhu mô não đang bị tổn thương. Bệnh nhân này đã được chẩn đoán và xử trí cấp, đạt tái thông mạch máu não kịp thời. Để đạt kết quả tối ưu trong điều trị, bệnh nhân cần được tiếp tục điều trị phòng ngừa tái phát bằng việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, rối loạn lipid máu và đặc biệt là kiểm soát tốt huyết áp. Các nghiên cứu đã chứng minh kiểm soát huyết áp giúp cải thiện các kết cục tim mạch: giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu làm giảm 20% các biến cố tim mạch chính, 17% bệnh mạch vành, 27% đột quỵ, và 28% suy tim.
Sau can thiệp tái thông hoàn toàn mạch máu não, tình trạng thần kinh bệnh nhân ổn định, huyết áp hiện 180/100 mmHg. Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch và Đột Quỵ Hoa Kỳ, lúc này việc kiểm soát huyết áp cần được thực hiện. Ban đầu, bệnh nhân được chỉ định perindopril/amlodipine 5/5 mg là phù hợp vì penrindopril đã được chứng minh làm giảm 28% tỷ lệ tái phát đột quỵ trong nghiên cứu PROGRESS [10]. Tuy nhiên huyết áp sau khi dùng phối hợp đôi là 160/90 mmHg, chưa đạt được mục tiêu < 140/90 mmHg (kiểm soát huyết áp trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân đột quỵ). Việc kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân này cần lưu ý thêm yếu tố lớn tuổi (70 tuổi). Bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng gia tăng xơ cứng thành mạch, tăng hoạt tính thần kinh giao cảm, tăng rối loạn chức năng nội mạc, tăng đề kháng insulin và giảm thải trừ muối, giảm hoạt tính renin máu (nên thường gây tăng huyết áp tâm thu đơn độc). Thêm vào đó người cao tuổi hay có suy yếu, cần theo dõi hạ huyết áp tư thế và phòng ngừa té ngã, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân đột quỵ đã có tình trạng yếu liệt ½ người, rất dễ mất thăng bằng. Theo khuyến cáo của ESC/ESH 2018 và hội tim mạch học Việt Nam, cần phối hợp thêm thuốc và ưu tiên chọn lợi tiểu thiazide hoặc thiazide-like. So với thiazide, indapamide là thuốc lợi tiểu thuộc nhóm thiazide-like, có tác dụng hạ áp mạnh như đã đề cập ở trên do cơ chế giãn mạch kép; đồng thời thuốc còn tác động chủ yếu trên sự bài tiết natri và chloride ở đoạn gần của ống lượn xa, ít ảnh hưởng đế sự bài tiết kali, giúp tránh gây rối loạn điện giải. Ngoài ra indapamide được chứng minh là có tính chọn lọc hơn thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc thuốc chẹn kênh canxi để giảm huyết áp tâm thu và áp lực mạch mà không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường; mà như ta đã biết, huyết áp tâm trương thấp quá mức được coi là gây khó chịu ở người lớn tuổi.
Trên ca lâm sàng cụ thể của chúng tôi, bệnh nhân vừa có đột quỵ thiếu máu não, rối loạn lipid máu kèm đái tháo đường nên việc chuyển sang phối hợp ba perindopril + indapamide + amlodipine còn có ưu điểm là tận dụng lợi ích của phối hợp perindopril/indapamide trên kết cục phòng ngừa các biến cố tim mạch theo nghiên cứu ADVANCE [11] (giảm 18% nguy cơ tử vong do tim mạch) và nghiên cứu PROGRESS [8] (giảm 43% nguy cơ tái phát đột quỵ với phác đồ kết hợp). Ngoài ra, trong nghiên cứu Natrilix SR versus Enalapril Study in hypertensive Type 2 diabetics with micrOalbuminuRia (NESTOR) [12] cũng chứng minh rằng indapamide có tác động trung lập trên lipid máu và mức độ glucose ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Do đó bệnh nhân này khi được điều trị với indapamide sẽ phát giúp kiểm soát được tối ưu tất cả các yếu tố nguy cơ. Kết quả huyết áp theo dõi ba ngày sau đó của bệnh nhân là 130/80 mmHg, tức đạt mức huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân đột quỵ có kèm đái tháo đường.
Tăng huyết áp được xem là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và quan trọng nhất đối với đột quỵ. Việc kiểm soát huyết áp tốt sẽ giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ. Nghiên cứu cho thấy cần phối hợp thuốc hạ áp trong đa số trường hợp; kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin với ức chế canxi hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide-like để đạt huyết áp mục tiêu. Indapamide là thuốc lợi tiểu thuộc nhóm thiazide-like được ưu tiên lựa chọn trên đối tượng người lớn tuổi do có nhiều ưu điểm trong điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lloyd-Jones D, et al. Heart disease and stroke statistics-2010 update: a report from the American Heart Association. Stroke 2010;121: e46.
Alan S. Go, et al. Heart disease and stroke statistics-2013 update: a report from the American Heart Association. Stroke 2013;127: e6-e245
Forouzanfar MH, Liu, Roth GA, et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017;317:165-182
Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE,et al.Heart disease and stroke statistics-2017 update:a report from the American Heart Association.Circulation.2017;135:e146-e603.
Gordon Stewart Stokes. Management of hypertension in the elderly patient.Clinical Interventions in Aging 2009:4 379-389.
Aronow WS. Hypertension-related stroke prevention in the elderly. Curr Hypertens Rep. 2013;15:582-589
7. William J. Powers, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019;50:e344-e418
8. Bryan Williams, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal 2018, Volume 39, Issue 33, p 3021-3104.
9. Roush, et al. Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertention. 2015;65:1041-1046.
10. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.
11. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007. 2007;370:829-840.
12. Hanon O, Caillard L, Chaussade E, Hernandorena I, Boully C. Blood pressure-lowering efficacy of indapamide SR/amlodipine combination in older patients with hypertension: a post hoc analysis of the NESTOR trial (Natrilix SR vs enalapril in hypertensive type 2 diabetics with microalbuminuria). J Clin Hypertens 2017; 19:965-97.
Thuốc Lợi Tiểu Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp
Thuốc lợi tiểu là một loại thuốc dùng trong y học có tác dụng thải muối, nước ra khỏi cơ thể qua đường nước tiểu, và được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp. Trong điều trị, thuốc lợi tiểu đã được chứng minh hiệu quả của mình trong việc giảm nguy cơ suy tim và đột quỵ ở nhiều cá thể. Một số loại thực phẩm và thảo dược cũng có tác dụng lợi tiểu, giúp bạn đi tiểu nhiều hơn để bài tiết nước và muối dư thừa.
Các loại thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu đang được sử dụng hiện nay được chia thành 3 nhóm chính:
Thuốc lợi tiểu Thiazide giúp điều trị tăng huyết áp bằng cách làm cho các mạch máu mở rộng và cơ thể sẽ loại bỏ đi phần chất lỏng dư thừa. Ví dụ về Thiazide bao gồm metolazone (Zaroxolyn), indapamide (Lozol) và hydrochlorothiazide (Microzide).
Thuốc lợi tiểu quai
Thuốc lợi tiểu quai loại bỏ chất lỏng dư thừa bằng cách giúp thận tạo ra nhiều nước tiểu hơn. Chúng bao gồm furosemide (Lasix), axit ethacrynic (Edecrin), và torsemide (Demadex).
Thuốc lợi tiểu giữ kali
Thuốc lợi tiểu giữ kali giúp cơ thể thải nước và natri nhưng lại giữ lại được kali vì đây là một nguyên tố quan trọng. Ví dụ về thuốc lợi tiểu giữ kali có triamterene (Dyrenium), eplerenone (Inspra), và spironolactone (Aldactone).
Cả 3 loại thuốc lợi tiểu trên đều làm tăng lượng nước và natri bài tiết qua nước tiểu, nhưng chúng ảnh hưởng tới các vùng khác nhau của thận. Thận của bạn gồm rất nhiều bộ lọc mà thông qua đó chất độc, chất lỏng dư thừa được đưa ra khỏi cơ thể của bạn. Khi bạn sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc sẽ làm thận của bạn thải nhiều natri hơn. Nước liên kết với natri và sẽ được thải cùng natri khi đi tiểu để giảm khối lượng tuần hoàn xuống. Lượng máu giảm xuống sẽ làm giảm áp lực tác động lên mạch máu và hạ huyết áp
Thuốc lợi tiểu Thiazide và lợi tiểu quai có thể gây mất kali cùng với nước và natri. Kali là một khoáng chất cực kỳ quan trọng, giúp duy trì lượng dịch trong cơ thể ổn định và điều hòa hoạt động của cơ và tim. Bạn nên sử dụng thực phẩm giàu kali hoặc bổ sung kali để phòng hạ kali máu. Có nhiều thực phẩm giàu kali gồm có:
Thuốc lợi tiểu giữ kali không gây ảnh hưởng tới nồng độ kali trong máu của bạn, tuy nhiên lại không hiệu quả trong việc điều trị tăng huyết áp như những thuốc khác. Vì thế loại thuốc này thường được dùng chung với các loại thuốc lợi tiểu khác.
Nguy cơ và tác dụng phụ
Thuốc lợi tiểu nói chung là an toàn cho hầu hết mọi người nếu sử dụng đúng theo chỉ dẫn
Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc lợi tiểu là tăng tiểu tiện. Nồng độ kali, glucose trong máu của bạn sẽ thay đổi, dao động theo thuốc lợi tiểu bạn đang dùng. Vì thế bác sĩ sẽ làm các xét nghiệm máu để theo dõi điều chỉnh cho bạn trong suốt quá trình điều trị. Các tác dụng phụ khác có thể có:
Nhức đầu
Chóng mặt
Khó ngủ
Yếu cơ, chuột rút
Tăng cảm giác khát
Kinh nguyệt không đều
Rối loạn cương dương
Gout, hoặc sưng đau các khớp cân
Theo thời gian các tác dụng phụ sẽ giảm dần. Nếu có bất kỳ tác dụng phụ nào gây khó chịu thì bạn nên báo ngay cho bác sĩ điều trị để được thay đổi thuốc hoặc liều lượng phù hợp
Các loại thuốc lợi tiểu tự nhiên
Một số thực phẩm và thảo dược có thể có tác dụng lợi tiểu, tăng lượng nước tiểu của bạn. Ví dụ gồm có:
Rễ gừng
Khi pha vào trà hoặc dùng làm gia vị trong các món ăn, rễ gừng sẽ kích thích cơ thể loại bỏ muối và nước dư thừa. Gừng cũng rất tốt trong các bệnh lý đường tiêu hóa
Cần tây
Với hàm lượng nước cao, cần tây có thể giúp cơ thể tăng sản xuất nước tiểu, hỗ trợ trong việc loại bỏ natri và dịch dư thừa.
Rễ bồ công anh
Rễ bồ công anh thúc đẩy thận tăng thải natri và các độc tố, từ đó kéo theo tăng nước tiểu
Các loại thuốc lợi tiểu tự nhiên có thể có ích trong việc kiểm soát huyết áp của bạn nhưng bạn phải thận trọng khi sử dụng. Sử dụng các thảo dược lợi tiểu thông qua chế độ ăn uống với một loại thuốc lợi tiểu khác có thể dẫn tới mất nước và các tương tác có hại khác. Bạn nên tham khảo ý kiến của bác sĩ kỹ trước khi sử dụng các loại thuốc lợi tiểu.
Bạn đang xem bài viết Chiến Lược Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp trên website Visuantoancuaban.com. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!