Cập nhật thông tin chi tiết về Cách Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Bệnh Tăng Huyết Áp mới nhất trên website Visuantoancuaban.com. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp
– Huyết áp < 140/90 mmHg
– Điều trị theo phân tầng nguy cơ kèm theo:
+ Nguy cơ thấp-vừa
+ Nguy cơ cao (Đái tháo đường, Ts Mắc bệnh tim mạch, bệnh thận)
+ Nhóm bệnh nhân cao tuổi
– Điều trị theo tổn thương cơ quan đích
Tình hình bệnh tăng huyết áp hiện nay trên Thế giới và tại Việt Nam
– Trên thế giới bệnh tăng huyết áp được theo dõi rất chặt và kiểm soát tốt huyết áp ở ngưỡng
– Việt nam tỉ lệ kiểm soát tăng huyết áp đạt mục tiêu rất thấp
– Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng gấp đôi với mỗi mức tăng huyết áp 20/10mmHg
– Kiểm soát giảm huyết áp bệnh nhân làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh huyết áp cao.
Điều trị bệnh huyết áp theo phân tầng nguy cơ và tổn thương cơ quan đích
Hiệu quả tăng liều khi sử dụng một thuốc luôn song hành với tác dụng bất lợi khoảng 2 lần
Khuyến cáo về sự lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
A: Bắt đầu 1 thuốc, tăng liều đến tối đa theo hướng dẫn và rồi mới thêm thuốc thứ 2
B: Bắt đầu 1 thuốc và thêm thuốc thứ 2 trước khi thuốc đầu đạt liều tối đa
Ưu tiên chọn thuốc theo tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý kèm theo
Mỗi loại thuốc tác động trên một cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
Điều trị tăng huyết áp hiệu quả cần tác động trên nhiều cơ chế và thực tế không có thuốc hạ áp nào tác động đa cơ chế đủ để kiểm soát huyết áp ở hầu hết bệnh nhân.
Khuyến cáo 2013 ESH/ESC phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp:
Có thể bắt đầu phối hợp 2 thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân có trị số huyết áp cao vừa-nặng hoặc nguy cơ tim mạch cao
Có thể phối hợp các thuốc hạ huyết áp khác nhóm và có thể có lợi ích tương quan với mức độ hạ huyết áp. Tuy nhiên các phối hợp được sử dụng thành công trong các TNLS là thích hợp hơn
Phối hợp 2 thuốc trong nhóm kháng hệ rennin-angiotensin không được khuyến cáo hoặc khuyến khích
Chiến lược lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp
Phối hợp hai thuốc với liều cố định trong một viên thuốc có thể được khuyến cáo và có lợi hơn vì giảm được số viên thuốc trong ngày, cải thiện sự tuân thủ điều trị (thường thấp) ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Giảm tác dụng phụ của viên thuốc 2 loại liều cố định hơn so với loại phối hợp thuốc riêng rẽ tương đương liều.
Yêu cầu của thuốc điều trị tăng huyết áp
– Hiêu quả kiểm soát huyết áp suốt 24h
– Phòng ngừa các biến cố tim mạch
– Không ảnh hưởng đến chuyển hóa
– Dung nạp tốt
Những đòi hỏi của viên thuốc phối hợp:
– Mỗi thành phần của thuốc phải có đóng góp chung vào tác dụng điều trị.
– Kết quả phải tốt hơn khi dung 1 loại thuốc
– Liều dùng phải đáp ứng khả dụng sinh học: không có tương tác thuốc đối lập, liều phù hợp
– Có tác dụng trên đa số đối tượng điều trị
– Các thành phần trong thuốc phải dễ dàng cho các thày thuốc hiểu biết và đánh giá.
Phối hợp đôi tối ưu trong điều trị tăng huyết áp: ARB + CCB – ức chế thụ thể ATII và chẹn kênh canxi
Losartan làm giảm nguy cơ đột quỵ tử vong và không tử vong hơn hẳn Atenolol
Cozaar XQ là thuốc gồm Losartan và amlodipine tác dụng tương hỗ và bù đắp làm giảm huyết áp tâm thu và tâm trương tốt hơn so với các thuốc đơn khác. 90% bệnh nhân đáp ứng giảm huyết áp tốt với 1 viên/ngày.
Những lưu ý khi chỉ định phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp
– Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có hiệu quả đạt huyết áp mục tiêu tốt hơn, giảm tỷ lệ biến cố tim mạch nhiều hơn và chỉ định ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp.
– Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp làm giảm tỷ lệ tác dụng phụ ở bệnh nhân tăng huyết áp.
– Phối hợp thuốc cố định trong 1 viên thuốc có tính dung nạp tốt và tuân thủ điều trị cao hơn đối với người bệnh.
– Phối hợp ARB + CCB là phối hợp thuốc có tác dụng hạ huyết áp tốt hơn, đự phòng các biến cố tim mạch, dung nạp tốt và tuân thủ cao hơn cho các bệnh nhân tăng huyết áp
– Cá thể hóa điều trị trên các bệnh nhân tăng huyết áp mới có hiệu quả đích thực, lâu dài.
BV Bạch Mai
Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp
Phối hợp thuốc trước hết là giúp làm tăng tác dụng hạ áp do mỗi loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau nên khi phối hợp sẽ có “tác dụng cộng hợp”
Chia sẻ bí quyết chăm sóc SỨC KHỎE cho mọi nhà!
Bệnh nhân tăng huyết áp càng lâu ngày thì việc điều trị càng phức tạp do tình trạng kháng thuốc. Giải pháp phối hợp thuốc đang được bác sĩ đặt ra cho nhóm đối tượng bệnh nhân này.
Trên nguyên tắc, phối hợp thuốc được chỉ định trong các tình huống: huyết áp bệnh nhân không kiểm soát được bằng đơn trị dùng với liều tối ưu (trong trường hợp này bác sĩ cần thận trọng phân biệt với liều tối đa, vì liều tối đa của một thuốc có thể kiểm soát tốt huyết áp nhưng tác dụng phụ tăng đáng kể); huyết áp ban đầu của bệnh nhân trên 160/100mmHg (tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC 7); bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao cần được kiểm soát huyết áp một cách nhanh chóng, chặt chẽ, thường gặp nhất là bệnh nhân đái tháo đường hay bệnh lý thận.
Phối hợp thuốc trước hết là giúp làm tăng tác dụng hạ áp do mỗi loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau nên khi phối hợp sẽ có “tác dụng cộng hợp”, thí dụ khi dùng phối hợp thuốc ức chế canxi (amlodipin) làm giảm kháng lực ngoại biên và thuốc chẹn bêta (thí dụ atenolol) làm giảm nhịp tim. Phối hợp thuốc còn làm giảm “tác dụng xấu” của việc dùng một loại thuốc, thí dụ nifedipine làm nhịp tim nhanh nhưng chẹn bêta làm nhịp tim chậm nên có tác dụng trung hòa. Tác dụng phụ cũng giảm do không cần dùng quá cao hàm lượng một thuốc, đơn cử trường hợp dùng thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide khi phối hợp với thuốc khác thường dùng liều 12,5mg (chỉ bằng 1/4 hay bằng 1/8 khi dùng liều đơn trị liệu) nên làm giảm tác dụng hạ kalium máu hoặc rối loạn chuyển hóa. Một ưu thế khác của phối hợp thuốc là tác động tốt trên cơ quan đích thí dụ đối với thận, nhóm thuốc đối kháng canxi (amlodipin chẳng hạn) làm giảm trương lực động mạch đến, trong lúc nhóm thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II (như losartan) làm giảm trương lực động mạch đi, nhờ vậy áp lực trong cầu thận sẽ giảm rất tốt khi phối hợp 2 thuốc này lại với nhau, làm giảm rõ rệt albumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường.
Trước đây, khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, nhiều thầy thuốc thường bắt đầu bằng một thuốc và tăng liều từ thấp lên đến tối đa nếu vẫn chưa kiểm soát được huyết áp. Bất lợi của cách tiếp cận này là làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Năm 2003, Law và cộng sự thực hiện một phân tích gộp số liệu của 354 thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyết áp bằng lợi tiểu thiazide, chẹn bêta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và chẹn canxi. Mục tiêu của phân tích gộp là đánh giá hiệu quả hạ huyết áp tâm thu và nguy cơ tác dụng phụ của các liều dùng khác nhau (nửa liều chuẩn, liều chuẩn, liều gấp đôi, gấp 4 và gấp 8 liều chuẩn). Kết quả phân tích gộp cho thấy khi mỗi khi tăng liều thuốc lên gấp đôi, tác dụng hạ huyết áp tâm thu tăng lên không nhiều (khoảng 20%), nhưng tần suất tác dụng phụ tăng lên rất đáng kể, đặc biệt với các nhóm thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn bêta và chẹn canxi.
Gần đây có chủ trương phối hợp thuốc sớm ngay từ khi được chẩn đoán tăng huyết áp. Thật ra việc phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp không phải mới được áp dụng gần đây. Từ giữa thập niên 1990 việc khởi trị bằng phối hợp 2 thuốc cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (do có huyết áp khởi điểm cao hoặc có bệnh tim mạch hay nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo) đã được 2 tác giả Epstein và Bakris đề nghị và đến nay cách tiếp cận này đã được công nhận rộng rãi.
Gần đây việc dùng các phối hợp thuốc liều cố định, tức là phối hợp 2 hoạt chất trong một viên thuốc, ngày càng trở nên phổ biến trong điều trị tăng huyết áp. Phối hợp thuốc liều cố định giúp đơn giản hóa điều trị. Bệnh nhân không phải quá “ngán” khi dùng một nắm thuốc, vốn dĩ bệnh nhân tim mạch dùng rất nhiều thuốc. Một lý do khác khi nghiên cứu tâm lý học lâm sàng ở một bộ phận người bệnh lớn tuổi vùng sâu vùng xa: càng ít viên thuốc thì khả năng uống đủ liều thuốc càng cao.
Bệnh tăng huyết áp, tuy chưa điều trị tiệt căn trong đa phần trường hợp, nhưng việc dùng đúng và đủ các thuốc điều trị tăng huyết áp, cộng với việc thay đổi có lợi các thói quen sống giúp bệnh nhân có thể sống khỏe và tận hưởng cuộc sống.
BS. DƯƠNG MINH HÙNG(SK&ĐS)
Chẹn Kênh Canxi Và Lợi Tiểu Thiazide Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp: Sự Phối Hợp Bị Bỏ Quên?
Hiệu đính: PGS. TS. BS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất và là vấn đề sức khoẻ cộng đồng. Ước tính đến năm 2010, số bệnh nhân THA trên toàn cầu đã lên tới 1,39 tỷ người, trong đó khoảng 3/4 ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, con số này đã tăng 7,7 % so với năm 2000, trong khi ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ ngườimắc THA đã giảm 2,6 % sau 10 năm [10]. Thực tế này cho thấy một xu hướng đáng ngại về gánh nặng của bệnh THA cùng những biến chứng lên sức khoẻ cộng đồng và hệ thống y tế của các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
Cũng theo dữ liệu từ phân tích hệ thống của Mills và cộng sự, trong khi tỷ lệ bệnh nhân biết bị THA, được điều trị và kiểm soát được huyết áp ở các nước có thu nhập cao đã cải thiện đáng kể sau 10 năm (tỷ lệ kiểm soát được huyết áp năm 2010 là 28,4 %) thì những tỷ lệ này ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tăng không nhiều, thậm chí tỷ lệ kiểm soát được huyết áp còn có xu hướng giảm, từ 8,4 % (năm 2000) xuống còn 7,7 % (năm 2010) [10].
Ở Việt Nam, có 25,1 % dân số từ 25 tuổi trở lên mắc THA, trong đó gần ½ biết mình bị THA (48,4 %), trong số đó chỉ có 29,6 % được điều trị THA và chỉ 10,7 % bệnh nhân kiểm soát được huyết áp [14].
Những bằng chứng mới từ những thử nghiệm lâm sàng và phân tích thống kê đã khẳng định hiệu quả của kiểm soát huyết áp tích cực và phối hợp thuốc điều trị THA ngay từ đầu giúp làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu và giảm các biến cố tim mạch [2,19]. Trên cơ sở đó, các khuyến cáo điều trị THA của Hoa Kỳ năm 2017 và Châu Âu năm 2018 đều nhấn mạnh vai trò của việc phối hợp hai thuốc điều trị THA ngay từ đầu trong phần lớn trường hợp, ưu tiên trong một viên thuốc[16,18]. Phối hợp ưu tiên được đề cập bao gồm một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin) với một thuốc chẹn kênh Canxi hoặc lợi tiểu [18].
Thực tế, hơn 70 % bệnh nhân THA được điều trị phối hợp thuốc, trong đó có một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin. Tuy nhiên, một tỷ lệ bệnh nhân, chủ yếu ở nhóm người cao tuổi, nhóm có hoạt tính renin thấp (ước tính có thể tới 30 % số bệnh nhân THA nguyên phát) không đạt được mức huyết áp mục tiêu do khó giảm được huyết áp tâm thu[3]. Huyết áp tâm thu có mối tương quan mạnh với nguy cơ và các biến cố tim mạch; và áp lực mạch (chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương) cũng có xu hướng tăng theo tuổi và được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập [13].
Việc dùng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin ở những bệnh nhân này có thể không phải là lựa chọn tốt, trong khi các nhóm thuốc khác như lợi tiểu hoặc chẹn kênh Canxi có thể hiệu quả hơn như trong nghiên cứu SHEP và SYST-EUR điều trị THA tâm thu ở người có tuổi [4]. Do vậy, Hội tim mạch Châu Âu và Hội tăng huyết áp Châu Âu trong Khuyến cáo năm 2013 đã khẳng định: “Tất cả các thuốc điều trị THA đều được khuyến cáo và có thể sử dụng ở người có tuổi, mặc dù thuốc lợi tiểu và chẹn kênh Canxi có thể được ưu tiên trong THA tâm thu đơn độc” [8]. và trong Khuyến cáo năm 2018: “Những phối hợp khác trong năm nhóm thuốc chính có thể được sử dụng” trong điều trị ngay từ đầu [18].
Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng việc phối hợp thuốc chẹn kênh Canxi và lợi tiểu còn hạn chế. Vì vậy, trong bài viết này, chúng tôi muốn phân tích, đánh giá về cơ chế tác dụng, lợi ích, tính an toàn và vai trò của phối hợp thuốc này trong điều trị THA hiện nay.
Ngoài ra, những bệnh nhân THA tâm thu đơn độc, người Mỹ gốc Phi và người Đông Á có đặc điểm nhạy cảm muối và hoạt tính Renin-Angiotensin-Aldosterone thấp hơn [12], do vậy đáp ứng tốt với chẹn kênh Canxi và lợi tiểu.
Tuy vậy, không phải thuốc lợi tiểu nào cũng có hiệu quả như nhau. Các thuốc lợi tiểu giống Thiazide như indapamide và chlorthalidone được khuyến cáo sử dụng thay cho các thuốc lợi tiểu Thiazide truyền thống như hydrochlorthiazide (HCTZ) hay bendroflumethiazide theo khuyến cáo của Hiệp hội THA Anh năm 2011 dựa trên những bằng chứng lâm sàng cũng như các tác động trung tính trên chuyển hoá và những tác dụng có lợi khác. So với HCTZ, chlorthalidone và indapamide có thời gian tác dụng dài hơn, phân bố thể tích lớn hơn và tác động mạnh hơn trên kích thích thần kinh giao cảm, kết tập tiểu cầu do epinephrine và ức chế carbonic anhydrase. Indapamide dạng phóng thích kéo dài (SR), là một thuốc có tác dụng lợi tiểu, thải Natri nhẹ nhưng có ý nghĩa, ít tác động lên Kali máu; làm tăng hoạt tính renin huyết thanh, giảm sức cản ngoại biên và tác động giãn mạch trực tiếp. Tác dụng thải Natri nhẹ nhàng cùng với giãn mạch được cho là cơ chế chính gây hạ huyết áp của indapamide. Ngoài ra, khi dùng cho bệnh nhân THA, indapamide, chứ không phải HCTZ, được chứng minh làm giảm huyết áp tâm thu chọn lọc và có thể cải thiện độ cứng của các động mạch lớn. Thuốc cũng được chứng minh làm tăng tính giãn nở của động mạch, giảm sức cản mạch ngoại biên, giảm áp lực mạch. Những nghiên cứu thực nghiệm khác còn cho thấy thuốc có tác dụng chống oxy hoá và tác động trên glycosaminoglycans…[13].
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG VỀ LỢI ÍCH CỦA THUỐC CHẸN KÊNH CANXI VÀ LỢI TIỂU THIAZIDE TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Các thuốc chẹn kênh Canxi được chia làm nhiều phân nhóm với những cơ chế tác động riêng biệt trên tim và mạch máu, trong đó nhóm dihydropyridine, như amlodipine, là các thuốc giãn mạch ngoại biên mà không có tác động trực tiếp trên tim, được khuyến cáo đặc biệt hữu ích với những bệnh nhân huyết áp tâm thu cao. Amlodipine có thời gian tác dụng kéo dài, chẹn dòng canxi xuyên màng vào tế bào cơ trơn mạch máu và gây giãn các động mạch nhỏ, giảm huyết áp; tăng hoạt tính plasma huyết thanh nhưng không tăng thải Natri qua nước tiểu có ý nghĩa. Thuốc cũng gây giải phóng canxi, ức chế sự phát triển tế bào cơ trơn mạch máu, yếu tố chính trong sinh bệnh học của xơ vữa động mạch. Ngoài ra, amlodipine được chứng minh làm giảm tiến triển của bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và đau thắt ngực ở bệnh nhân bệnh mạch vành. Một điểm quan trọng của amlodipine là cơ chế chẹn canxi trung tâm, tác động của amlodipine lên áp lực động mạch chủ trung tâm là nền tảng của tác dụng hạ áp và có thể cả lợi ích dài hạn trên biến cố tim mạch và chức năng thận đã được chứng minh trong nghiên cứu CAFE. Amlodipine còn có những tác động có lợi khác như tăng nitric oxide nội mạc, tăng chống oxy hoá,… [13].
Những bệnh nhân gốc Phi và người cao tuổi có tỷ lệ THA renin thấp cao, được chứng minh đáp ứng tốt nhất với điều trị lợi tiểu và chẹn kênh Canxi. Trong phân tích dưới nhóm nghiên cứu ALLHAT ở người gốc Phi, điều trị bằng chlorthalidone (một thuốc lợi tiểu giống Thiazide) giúp giảm huyết áp tâm thu tốt hơn so với lisinopril (- 7,7 so với – 2,5 mmHg trong năm đầu). Trong một nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi bị THA chưa được điều trị trước đó (n = 66), thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide (HCTZ) và các thuốc chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine (amlodipine và felodipine) hạ huyết áp tâm thu tốt hơn thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta [13].
Kết quả nghiên cứu cho thấy so với các nhóm thuốc khác, chẹn kênh Canxi làm giảm nguy cơ đột quỵ có ý nghĩa với RR 0,83 (95 % CI 0,79-0,89), trong khi chẹn beta làm tăng nguy cơ đột quỵ. Các tác giả kết luận: thuốc chẹn kênh Canxi dường như tốt hơn trong dự phòng đột quỵ khi so sánh với 4 nhóm thuốc điều trị THA còn lại và nên được coi là thuốc điều trị hàng đầu ở bệnh nhân THA với mục tiêu điều trị là để giảm nguy cơ đột quỵ và không có các chống chỉ định bắt buộc khác phải dùng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin hoặc chẹn beta. Nếu bệnh nhân không thể dung nạp với chẹn kênh Canxi, chẹn thụ thể Angiotensin hoặc lợi tiểu Thiazide/giống Thiazide là sự thay thế hợp lý. Nên tránh dùng chẹn beta nếu bệnh nhân không có những chỉ định bắt buộc phải dùng [11].
Năm 2015, Rimoldi và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phối hợp thuốc chẹn kênh Canxi và lợi tiểu Thiazide/giống Thiazide trên các tiêu chí: tử vong mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ[12]. Các tác giả đã thực hiện tìm kiếm trên PubMed và Embase dữ liệu về phối hợp 2 nhóm thuốc này so với giả dược cũng như bất kỳ đơn trị hay phối hợp thuốc nào khác trong điều trị THA có báo cáo kết cục lâm sàng. Nghiên cứu được đưa vào phân tích nếu thoả mãn các tiêu chí:
(1) Nghiên cứu tiền cứu hoặc hồi cứu.
(2) Có số đo huyết áp tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và sau can thiệp.
(3) Có báo cáo kết cục lâm sàng.
PREVENT (2000-Amlodipine)Bệnh mạch vành (n = 825)
Giảm 34 % suy tim xung huyết và đau thắt ngực không ổn định, 43 % thủ thuật mạch máu chính
CAMELOT (2004-Amlodipine)Bệnh mạch vành, không THA
(n = 1991)
Giảm 31 % biến cố tim mạch chính (tiêu chí chính), 51 % tái thông mạch sau PCI
Tepel và cộng sự (2008-Amlodipine)THA và lọc máu (n = 251)
Giảm 47 % biến cố tim mạch và tử vong mọi nguyên nhân
PATS (1995-Indapamide)Đột quỵ hoặc TBMN thoáng qua (n = 5665)
Giảm 29 % nguy cơ đột quỵ
HYVET (2008-Indapamide SR, dùng thêm perindopril nếu chưa kiểm soát được huyết áp)
THA ở người cao tuổi
(n = 3845)
Giảm 30 % nguy cơ đột quỵ (tiêu chí chính), 39 % tử vong do đột quỵ, 21 % tử vong mọi nguyên nhân, 64 % suy tim và 34 % các biến cố tim mạch
Tác giả Hanon và cộng sự đã tiến hành 2 phân tích dưới nhóm hậu kiểm với 291 bệnh nhân được dung thêm Amlodipine (139 bệnh nhân được dùng Amlodipine 10 mg) – nghiên cứu NESTOR CCB [3], trong đó có 107 bệnh nhân tuổi ≥ 65 (49 bệnh nhân được dùng Amlodipine 10 mg) – nghiên cứu NESTOR CCB Elderly [4].
Trong nghiên cứu NESTOR CCB Elderly, đặc điểm bệnh nhân của 2 nhóm cũng tương tự nhau. Sau giai đoạn đơn trị, mức thay đổi huyết áp ở 2 nhóm là tương đương và không có sự khác biệt có ý nghĩa về huyết áp tâm thu và tâm trương giữa 2 nhóm (157,3 ±10,6/88,9 ± 8,3 mmHg ở nhóm indapamide so với 157,1 ± 12,1/88,1 ± 9,0 mmHg ở nhóm enalapril). Kết thúc điều trị, huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm có ý nghĩa ở cả 2 nhóm; nhóm dùng indapamide SR/amlodipine có mức huyết áp trung bình dưới mức huyết áp mục tiêu 140/85 mmHg (138,4 ± 10,1/79,2 ± 7,5 mmHg), trong khi nhóm enalapril/amlodipine chưa đạt được (143,9 ± 16,4/81,0 ± 8,2 mmHg). Mức giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn có ý nghĩa ở nhóm phối hợp indapamide SR/amlodipine so với nhóm dùng enalapril/amlodipine. Ở phân nhóm dung đến liều amlodipine 10 mg, nhóm indapamide SR/amlodipine 10 mg có mức giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn nhưng chưa đạt được sự khác biệt có ý nghĩa do số lượng bệnh nhân hạn chế ở mỗi nhóm. Phối hợp thuốc được chứng minh là an toàn và dung nạp tốt trong các phân tích.
KẾT LUẬN
Phối hợp thuốc cố định liều trong 1 viên thuốc được chứng minh làm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị và tỷ lệ kiểm soát được huyết áp, đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị từ năm 2009. Indapamide SR và amlodipine là viên thuốc phối hợp đầu tiên giữa nhóm lợi tiểu Thiazide/giống Thiazide và chẹn kênh Canxi trong điều trị THA, có mặt trên thị trường từ năm 2013, đã được chứng minh hiệu quả và tính an toàn trong nhiều nghiên cứu lâm sàng.
Trong nghiên cứu EFFICIENT (nghiên cứu đa trung tâm, mở, không so sánh, tiến cứu pha 4) được tiến hành trên 196 bệnh nhân ngoại trú trong hệ thống chăm sóc ban đầu ở thành phố mới được chẩn đoán THA độ II-III hoặc THA chưa được kiểm soát trước đó với thuốc chẹn kênh Canxi, sẽ được dùng 1 viên thuốc phối hợp cố định liều indapamide SR/amlodipine 1,5/5 mg và theo dõi hiệu quả hạ áp trong vòng 45 ngày. Tiêu chí chính là thay đổi mức huyết áp trung bình sau điều trị, tiêu chí phụ là tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát được huyết áp (< 140/90 mmHg). Kết quả nghiên cứu cho thấy viên thuốc phối hợp làm giảm trung bình 28,5/15,6 mmHg và 85 % bệnh nhân kiểm soát được huyết áp. Đáp ứng với điều trị tương tự với các phân nhóm bệnh nhân THA chưa được kiểm soát trước đó với thuốc chẹn kênh Canxi, chưa điều trị hay có tiền sử đái tháo đường. Độ THA càng cao, mức giảm huyết áp càng lớn (giảm 33,1/18,4 mmHg ở nhóm THA độ II và 51,2/20,3 mmHg ở nhóm THA độ III); đặc biệt ở nhóm THA độ III, tỷ lệ giảm huyết áp tâm thu/tâm trương là 2,52, cao hơn tỷ lệ này khi phối hợp thuốc ức chế Renin-Angiotensin/HCTZ trong các nghiên cứu trước đó, cho thấy khả năng hạ huyết áp tâm thu tốt hơn khi phối hợp indapamide SR/amlodipine. Điều trị được dung nạp tốt và không có trường hợp phù ngoại biên nào được ghi nhận, có thể do tác dụng giãn mạch của indapamide giúp cân bằng với tác dụng phụ gây phù của amlodipine [5].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh nhân được thực hiện đo huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám (Holter huyết áp 24h và đo huyết áp tại nhà) theo những quy trình tiêu chuẩn. Tổng cộng có 473 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm với các đặc điểm chung tương đồng. Sau 4 tuần run-in bằng amlodipine 5 mg, mức huyết áp trung bình là 160/92 mmHg. Có 273 bệnh nhân được theo dõi Holter huyết áp (ABPM), trong đó 216 BN (79 %) cóTHA không được kiểm soát kéo dài (SUCH) được định nghĩa khi huyết áp 24h trung bình trên Holter bất thường với huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg. Theo dõi huyết áp tại nhà (HBPM) có 194 bệnh nhân.
Sau 12 tuần, mức giảm huyết áp tâm thu và tâm trương ở 2 nhóm đều có ý nghĩa (p < 0,001) và tương đồng. Kết thúc nghiên cứu, 50 % số bệnh nhân kiểm soát được huyết áp và 70 % đáp ứng với điều trị ở cả 2 nhóm. Trên nhóm đối tượng THA không được kiểm soát kéo dài (SUCH), tác động lên huyết áp tâm thu đo tại phòng khám của phối hợp indapamide SR/amlodipine tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm amlodipine/valsartan (sự khác biệt là 4,7 mmHg, p = 0,016) với mức giảm 23/10 mmHg từ mức trung bình 160/94 mmHg so với mức giảm 18/8 mmHg từ mức 161/92 mmHg.
Indapamide và amlodipine là những thuốc tiêu biểu của nhóm thuốc lợi tiểu và chẹn kênh Canxi với những đặc điểm và ưu điểm khác biệt. Phối hợp 2 thuốc, trong 1 viên thuốc cố định liều, giúp kiểm soát tốt huyết áp và cải thiện kết cục tim mạch cho người bệnh THA.
Dominiczak AF, de Champvallins M, Brzozowska-Villatte R, Asmar R; study coordinators, investigators. Efficacy of a new single-pill combination of a thiazide-like diuretic and a calcium channel blocker (indapamide sustained release/amlodipine) in essential hypertension. J Hypertens. 2019;37(11):2280-2289.
Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61(2):309-318.
Hanon O, Boully C, Caillard L, Labourée F, Cochiello S, Chaussade E. Treatment of Hypertensive Patients With Diabetes and Microalbuminuria With Combination Indapamide SR/Amlodipine: Retrospective Analysis of NESTOR. Am J Hypertens. 2015;28(8):1064-1071.
Hanon O, Caillard L, Chaussade E, Hernandorena I, Boully C. Blood pressure-lowering efficacy of indapamide SR/amlodipine combination in older patients with hypertension: A post hoc analysis of the NESTOR trial (Natrilix SR vs Enalapril in Hypertensive Type 2 Diabetics With Microalbuminuria). J Clin Hypertens (Greenwich). 2017;19(10):965-972.
Jadhav U, Hiremath J, Namjoshi DJ, et al. Blood pressure control with a single-pill combination of indapamide sustained-release and amlodipine in patients with hypertension: the EFFICIENT study [published correction appears in PLoS One. 2014;9(5):e98699]. PLoS One. 2014;9(4):e92955.
Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004;363(9426):2022-2031.
Liu L, Zhang Y, Liu G, et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens. 2005;23(12):2157-2172.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219.
Matsuzaki M, Ogihara T, Umemoto S, et al. Prevention of cardiovascular events with calcium channel blocker-based combination therapies in patients with hypertension: a randomized controlled trial. J Hypertens. 2011;29(8):1649-1659.
Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, et al. Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control: A Systematic Analysis of Population-Based Studies From 90 Countries. Circulation. 2016;134(6):441-450.
Mukete BN, Cassidy M, Ferdinand KC, Le Jemtel TH. Long-Term Anti-Hypertensive Therapy and Stroke Prevention: A Meta-Analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2015;15(4):243-257.
Rimoldi SF, Messerli FH, Chavez P, Stefanini GG, Scherrer U. Efficacy and safety of calcium channel blocker/diuretics combination therapy in hypertensive patients: a meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17(3):193-199.
Safar ME, Blacher J. Thiazide-like/calcium channel blocker agents: a major combination for hypertension management [published correction appears in Am J Cardiovasc Drugs. 2015 Feb;15(1):75]. Am J Cardiovasc Drugs. 2014;14(6):423-432.
Son PT, Quang NN, Viet NL, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Vietnam-results from a national survey. J Hum Hypertens. 2012;26(4):268-280.
Venketasubramanian N, Yoon BW, Pandian J, Navarro JC. Stroke Epidemiology in South, East, and South-East Asia: A Review [published correction appears in J Stroke. 2018 Jan;20(1):142]. J Stroke. 2017;19(3):286-294.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2275-2279]. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.
Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113(9):1213-1225.
Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475]. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.
SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506]. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
20. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation. 2002;106(19):2422-2427.
Thuốc Lợi Tiểu Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp
Thuốc lợi tiểu là một loại thuốc dùng trong y học có tác dụng thải muối, nước ra khỏi cơ thể qua đường nước tiểu, và được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp. Trong điều trị, thuốc lợi tiểu đã được chứng minh hiệu quả của mình trong việc giảm nguy cơ suy tim và đột quỵ ở nhiều cá thể. Một số loại thực phẩm và thảo dược cũng có tác dụng lợi tiểu, giúp bạn đi tiểu nhiều hơn để bài tiết nước và muối dư thừa.
Các loại thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu đang được sử dụng hiện nay được chia thành 3 nhóm chính:
Thuốc lợi tiểu Thiazide giúp điều trị tăng huyết áp bằng cách làm cho các mạch máu mở rộng và cơ thể sẽ loại bỏ đi phần chất lỏng dư thừa. Ví dụ về Thiazide bao gồm metolazone (Zaroxolyn), indapamide (Lozol) và hydrochlorothiazide (Microzide).
Thuốc lợi tiểu quai
Thuốc lợi tiểu quai loại bỏ chất lỏng dư thừa bằng cách giúp thận tạo ra nhiều nước tiểu hơn. Chúng bao gồm furosemide (Lasix), axit ethacrynic (Edecrin), và torsemide (Demadex).
Thuốc lợi tiểu giữ kali
Thuốc lợi tiểu giữ kali giúp cơ thể thải nước và natri nhưng lại giữ lại được kali vì đây là một nguyên tố quan trọng. Ví dụ về thuốc lợi tiểu giữ kali có triamterene (Dyrenium), eplerenone (Inspra), và spironolactone (Aldactone).
Cả 3 loại thuốc lợi tiểu trên đều làm tăng lượng nước và natri bài tiết qua nước tiểu, nhưng chúng ảnh hưởng tới các vùng khác nhau của thận. Thận của bạn gồm rất nhiều bộ lọc mà thông qua đó chất độc, chất lỏng dư thừa được đưa ra khỏi cơ thể của bạn. Khi bạn sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc sẽ làm thận của bạn thải nhiều natri hơn. Nước liên kết với natri và sẽ được thải cùng natri khi đi tiểu để giảm khối lượng tuần hoàn xuống. Lượng máu giảm xuống sẽ làm giảm áp lực tác động lên mạch máu và hạ huyết áp
Thuốc lợi tiểu Thiazide và lợi tiểu quai có thể gây mất kali cùng với nước và natri. Kali là một khoáng chất cực kỳ quan trọng, giúp duy trì lượng dịch trong cơ thể ổn định và điều hòa hoạt động của cơ và tim. Bạn nên sử dụng thực phẩm giàu kali hoặc bổ sung kali để phòng hạ kali máu. Có nhiều thực phẩm giàu kali gồm có:
Thuốc lợi tiểu giữ kali không gây ảnh hưởng tới nồng độ kali trong máu của bạn, tuy nhiên lại không hiệu quả trong việc điều trị tăng huyết áp như những thuốc khác. Vì thế loại thuốc này thường được dùng chung với các loại thuốc lợi tiểu khác.
Nguy cơ và tác dụng phụ
Thuốc lợi tiểu nói chung là an toàn cho hầu hết mọi người nếu sử dụng đúng theo chỉ dẫn
Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc lợi tiểu là tăng tiểu tiện. Nồng độ kali, glucose trong máu của bạn sẽ thay đổi, dao động theo thuốc lợi tiểu bạn đang dùng. Vì thế bác sĩ sẽ làm các xét nghiệm máu để theo dõi điều chỉnh cho bạn trong suốt quá trình điều trị. Các tác dụng phụ khác có thể có:
Nhức đầu
Chóng mặt
Khó ngủ
Yếu cơ, chuột rút
Tăng cảm giác khát
Kinh nguyệt không đều
Rối loạn cương dương
Gout, hoặc sưng đau các khớp cân
Theo thời gian các tác dụng phụ sẽ giảm dần. Nếu có bất kỳ tác dụng phụ nào gây khó chịu thì bạn nên báo ngay cho bác sĩ điều trị để được thay đổi thuốc hoặc liều lượng phù hợp
Các loại thuốc lợi tiểu tự nhiên
Một số thực phẩm và thảo dược có thể có tác dụng lợi tiểu, tăng lượng nước tiểu của bạn. Ví dụ gồm có:
Rễ gừng
Khi pha vào trà hoặc dùng làm gia vị trong các món ăn, rễ gừng sẽ kích thích cơ thể loại bỏ muối và nước dư thừa. Gừng cũng rất tốt trong các bệnh lý đường tiêu hóa
Cần tây
Với hàm lượng nước cao, cần tây có thể giúp cơ thể tăng sản xuất nước tiểu, hỗ trợ trong việc loại bỏ natri và dịch dư thừa.
Rễ bồ công anh
Rễ bồ công anh thúc đẩy thận tăng thải natri và các độc tố, từ đó kéo theo tăng nước tiểu
Các loại thuốc lợi tiểu tự nhiên có thể có ích trong việc kiểm soát huyết áp của bạn nhưng bạn phải thận trọng khi sử dụng. Sử dụng các thảo dược lợi tiểu thông qua chế độ ăn uống với một loại thuốc lợi tiểu khác có thể dẫn tới mất nước và các tương tác có hại khác. Bạn nên tham khảo ý kiến của bác sĩ kỹ trước khi sử dụng các loại thuốc lợi tiểu.
Bạn đang xem bài viết Cách Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Bệnh Tăng Huyết Áp trên website Visuantoancuaban.com. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!