Cập nhật thông tin chi tiết về Các Hướng Dẫn Về Tăng Huyết Áp Gần Đây mới nhất trên website Visuantoancuaban.com. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
MỞ ĐẦUHiện nay, tăng huyết áp (THA) đang là đại dịch của thế giới, nó gây ra không biết bao nhiêu hậu quả và biến cố cho bao nhiêu người. Việc chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (THA) trở nên là vấn đề quan trọng giúp cải thiện tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề của THA để lại. Vì vậy có rất nhiều hướng dẫn về THA ra đời với sự trông đợi của mọi người nhưng lại có sự không thống nhất giữa các hướng dẫn về cả tiêu chuẩn chẩn đoán, HA mục tiêu và cả phương cách điều trị nữa. Để tìm hiểu vấn đề này chúng ta điểm qua các hướng dẫn về THA xem có gì mới?
Chúng ta có 5 hướng dẫn về THA như sau:
Về vấn đề này, các hướng dẫn tương đối thống nhất, riêng chỉ có NICE và BHS là có nêu thêm tiêu chuẩn chẩn đoán THA bằng Holter HA hay đo HA tại nhà, trị số HA cả tâm thu và tâm trương đều thấp hơn 5 mmHg.
– NICE/BHS (2011) < 140/90 mmHg.
– ESH/ESC (2013) < 140/90 mmHg.
HA tâm thu < 140 mmHg ở người trung niên, còn người già hơn thì HA mục tiêu từ 140 -150 mmHg.
– ASH/ISH (2014) < 140/90 mmHg.
– JNC – 8 (2014) không đề cập (JNC 7 thì có mục tiêu là < 140/90 mmHg).
– ESH/ESC (2013): Bất kỳ nhóm thuốc nào (Lợi tiểu, ức chế canxi, ACEI hay ARB, Ức chế bêta…).
– ASH/ISH (2014): Ức chế canxi, hay lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân < 60 tuổi, Ức chế thụ thể AT1 hay Ức chế men chuyển.
– AHA/ACC/CDC(2014): Lợi tiểu thiazide cho hầu hết bệnh nhân, có thể thay Ức chế men chuyển hay Ức chế thụ thể AT1, hay ức chế canxi.
– JNC -8 (2014): Ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể AT1, ức chế canxi hay lợi tiểu thiazide.
Về vấn đề này càng thấy bộc lộ rõ nét sự không thống nhất giữa các hướng dẫn về bước điều trị đầu tiên… NICE/BHS thì chọn ức chế canxi cho bệnh nhân < 55 tuổi. Đa số đều thống nhất có thể sử dụng ức chế canxi, ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể và lợi tiểu thiazide để điều trị bước đầu tiên, còn ức chế bêta thì không? Như vậy về sử dụng ức chế bêta như là bước đầu tiên thì chỉ có hướng dẫn của ESH/ESC là đồng ý, còn hầu hết các hướng dẫn khác thì không. Tại sao?
Cụ thể chúng ta thấy rằng cũng có sự thống nhất nhẹ trong chọn thuốc cho bước điều trị đầu tiên:
Theo NICE/BSH(2011: Khi chọn thuốc ở bước thứ hai, ở mọi bệnh nhân và mọi lứa tuổi đều dùng: ức chế canxi cộng với ức chế hệ renin – angiotensin.
Theo ASH/ISH (2014): Khi chọn thuốc ở bước thứ hai, ở mọi bệnh nhân và mọi lứa tuổi đều dùng: ức chế canxi hay lợi tiểu thiazide cộng với ức chế hệ renin – angiotensin. Trong một nghiên cứu phân tích meta, nguy cơ ĐTĐ xuất hiện do điều trị thuốc hạ huyết áp như hình sau:
Hình 1. Nguy cơ tiểu đường khi dùng thuốc hạ huyết áp
Theo dõi huyết áp: Hướng dẫn NICE / BHS có sữa đổi (8/ 2011)
– ABPM nên được dùng để xác định chẩn đoán tăng huyết áp mới phát hiện để bắt đầu điều trị.
– Sau khi chẩn đoán, Đo HA ở phòng khám như thường lệ có thể được dùng để đánh giá hiệu quả điều trị và kiểm soát HA trong thời gian dài.
– Mục tiêu của điều trị là kiểm soát HA 24 giờ bằng trung bình các thuốc hạ Ha thích hợp.
1.7. Hướng dẫn về lựa chọn loại thuốc hạ HA
– ESH/ESC. Không có khuyến cáo về
– ASH/ISH. lựa chọn loại thuốc hạ HA
Tuy nhiên thuốc lợi tiểu nên dùng các loại thiazide như sau:
– NICE/BHS1 (2011): Chlorthalidone, Indapamide.
– ESH/ESC2 (2013): Thiazides, Chlorthalidone, Indapamide.
– ASH/ISH3 (2014): Thiazides, Chlorthalidone, Indapamide.
– AHA/ACC/CDC4(2014): Thiazides.
– JNC 85 (2014): Thiazides, Chlorthalidone, Indapamide.
– CCBs: Nifedipine GITS or Amlodipine.
+ Thiazides: Not chlorthalidone.
+ ACEIs: Perindopril, not Ramipril (unless- twice-daily).
+ β-Blockers: Maybe Bisoprolol.
– HA mục tiêu < 140/90 nhưng mục tiêu “mềm” hơn đối với người già.
– β-Blockers được thêm vào bước 3 hay 4.
– Ức chế canxi như bước 1/ thuốc đầu tiên cho hầu hết bệnh nhân.
– Bước 1 dùng ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể AT1 đối với bệnh nhân trẻ tuổi (< 55/60 tuổi).
– Có vài khuyến cáo cho từng loại thuốc.
– Cân nhắc khi phối hợp hai loại thuốc ngay từ đầu.
– Kết hợp ức chế canxi với ức chế hệ renin angiotensin cho phần lớn bệnh nhân.
Tổng Quan Về Các Thuốc Gây Tăng Huyết Áp
Các tài liệu hướng dẫn (guidelines) của Anh và của cộng đồng Châu Âu (EU) đã ghi những thuốc sau (xem bảng 1) có thể làm tăng huyết áp.
Bảng 1:Các họ trị liệu có thể gây tăng huyết áp
Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIs)
Các thuốc tránh thai hỗn hợp dùng đường uống
Các corticosteroid
Các mineralo corticoid/cam thảo
Các thuốc giống giao cảm
Cocain
Amphetamin
Erythropoietin
Cyclosporin
Nhiều thuốc trong đó làm một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân tăng huyết áp đã có từ trước thêm nặng, và một số khác làm những người có huyết áp bình thường thành tăng huyết áp.
2) Các thuốc giống giao cảm: ephedrin, phenyl ephrin, phenyl propanolamin
Ephedrin, và những chất họ hàng như pseudoephedrin, norpseudoephedrin, methylephedrin và norephedrin (còn gọi là phenyl propanolamin) đều có tác dụng giống giao cảm. Phenylephrin và pseudoephedrin còn được dùng rộng rãI làm chất chống xung huyết tại chỗ niêm mạc mũi, và gây co mạch ở đó, chống ngạt mũi. Trong điều trị tại chỗ với liều nhỏ, có ít tác dụng phụ. Dùng tại chỗ với liều cao hay dùng toàn thân, có thể gây tăng huyết áp. Với liều dùng khuyến cáo, hai chất phenylepherin và pseudoephedrin được nhận định là an toàn ở những bệnh nhân tăng huyết áp được kiểm soát tốt, mặc dù vẫn có những báo cáo về các sự cố do tăng huyết áp như sự cố về mạch máu não, về tim mạch. Điều gây lo lắng đặc biệt là các chất nói trên có thể gây xuất huyết dưới mạng nhện. Do đó những thuốc có chứa phenyl propanolamin hiện nay đã bị cấm ở Mỹ, ở một số nước Châu Âu, kể cả Anh. Tất cả những chất này đều chống chỉ định ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim, do có thể gây co thắt động mạch vành.
Việc dùng đồng thời các thuốc giống giao cảm với các thuốc ức chế monoamino oxydase (IMAO) là nguy hiểm, do làm giảm chuyển hoá các hợp chất họ hàng của ephedrin, và do đó tăng cường các tác dụng phụ trên tim mạch.
3) Các thuốc kích thích hệ thần kinh trung ương
Các thuốc kích thích hệ thần kinh trung ương như dexamphetamin và methyl phenidat có tác dụng giống giao cảm. Chúng hay được dùng trong chứng thiếu tập trung tư tưởng – quá hiếu động (ADHD), chứng có những cơn ngủ thoảng qua, và hay gây tăng huyết áp. Các thuốc này làm tăng huyết áp tâm thu lên khoảng 5 – 10 mmHg, như vậy có thể đưa huyết áp đến mức cần phải điều trị ở người lớn. Việc dùng dấu diếm methylphenidat và dexamphetamin cũng gây tăng huyết áp, có thể dẫn tới xuất huyết nội sọ, co thắt động mạch vành và thiếu máu cục bộ cơ tim.
4) Các thuốc chống viêm phi steroid (NSAID)
Các prostaglandin (PGE2 và PGI2) được sinh ra do xúc tác của cyclo oxygenase (COX), có chức năng đảm bảo lưu lượng máu ở thận, và sự bài tiết natri qua nước tiểu. Sự ức chế các cyclo oxygenase bởi các thuốc chống viêm phi steroid có thể gây ứ muối và nước, ngay cả khi không có suy giảm chức năng thận. Điều này làm tăng huyết áp khoảng 3 – 5 mmHg. Ngoài ra các NSAID còn làm giảm hiệu quả các thuốc điều trị tăng huyết áp.
5) Các glucocorticoid và mineralocorticoid
Các glucocorticoid có thể làm tăng huyết áp, và mức độ tăng phụ thuộc vào liều. Đó là hậu quả của hiện tượng ứ muối. Điều này có thể nhận thấy khi dùng thuốc theo bất cứ con đường nào, kể cả dùng ngoài da.
Các mineralo corticoid có tác dụng trực tiếp gây co mạch. Chất carbenoxolone dẫn chất theo con đường sinh tổng hợp của acid glycyrrhizinic – là hoạt chất chiết từ rễ cam thảo – làm tăng huyết áp gián tiếp, thông qua tác dụng ức chế enzym11 – bêta – hydroxyl – steroid dehydrogenase. Sự ức chế này làm tăng nồng độ corticosteroid nội sinh trong nội bào, gây co mạch và ứ natri. Hiện nay, công dụng của thuốc này chỉ hạn chế trong điều trị loét nhẹ ở miệng và quanh miệng, dùng để pha nước rửa chỗ loét. Việc dùng quá nhiều cam thảo dẫn đến tăng nồng độ các mineralocorticoid nội bào đến mức quá thừa do ức chế chính enzym nói trên. Các dấu hiệu hạ kali – máu, bệnh nhiễm kiềm, tăng hoạt tính mineralocorticoid là những dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán tăng huyết áp do cam thảo.
7) Ciclosporin
Ciclosporin có thể gây tăng huyết áp, nhất là khi dùng cùng với corticosteroid, và tác dụng này không phụ thuộc liều dùng. Tỷ lệ tử vong do các sự cố về tim mạch Ở những bệnh nhân ghép tạng dùng ciclosporin cao hơn tỷ lệ này trong dân chúng bình thường. Có thể là ciclosporin đã làm mất cân bằng giữa các prostaglandin gây co mạch và gây giãn mạch, và làm ảnh hưởng đến các chất có tác dụng trên chức năng các mao mạch, làm tăng endothelin và làm giảm Natri, dẫn tới co mạch và thiếu máu cục bộ ở cuộn tiểu cầu. Cũng có một số bằng chứng là có tăng sản xuất renin, có hiện tượng tăng sinh ở gần cầu thận, và hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm. Tất cả các hiệu ứng kể trên đều dẫn tới ứ natri và tăng huyết áp. Những thuốc corticosteroid thường được dùng đồng thời với ciclolsporin lại làm tăng thêm hiện tượng ứ natri. Trong những trường hợp tăng huyết áp do thuốc này, việc dùng các thuốc lợi tiểu và các thuốc chẹn kênh calci mang lại nhiều lợi ích. Tacrolimus – một thuốc ức chế miễn dịch khác cũng gây tăng huyết áp như ciclosporin.
8) Các thuốc điều biến miễn dịch
Leflunomid và infliximab dùng trong điều trị viêm khớp dạng thấp có thể gây tăng huyết áp trong một số trường hợp, hoặc làm nặng thêm bệnh tăng huyết áp đã có từ trước. Tỷ lệ tăng huyết áp có thể tới 30% những người dùng thuốc này, và tỷ lệ này có thể cao hơn nếu dùng kết hợp hai thuốc.
9) Các thuốc dùng trong các bệnh tâm thần
Nhiều báo cáo cho thấy hiện tượng tăng huyết áp là tác dụng phụ của các thuốc an thần điển hình và không điển hình.
Hội chứng an thần kinh ác tính (neuroleptic malignant syndrome) thường gặp sau khi dùng các thuốc an thần hoặc một số thuốc khác, như các thuốc chống trầm cảm, có thể ảnh hưởng đến chức năng điều hoà huyết áp. Các triệu chứng điển hình trong hội chứng này gồm có: thay đổi trạng thái tâm thần, cứng cơ, nhịp tim nhanh, mất ổn định trong các hệ tự động như huyết áp dễ thay đổi, thường là tăng huyết áp. Điều này phản ánh hệ giáo cảm hoạt hoá quá mức.
Các độc tính khi dùng quá liều các thuốc an thần điển hình bao gồm tăng huyết áp. Quá liều thioridazin hay haloperidol gây tăng huyết áp nặng. Các thuốc an thần không điển hình trong một số trường hợp cũng gây tăng huyết áp mặc dù hay gây hạ huyết áp thế đứng hơn, nhất là ở giai đoạn đầu, khi đang thăm dò liều dùng. Clozapin làm tăng huyết áp một cách nhất quán, nhưng nguyên nhân thì chưa rõ; thuốc gây ra tác dụng giống như u tế bào ưa crôm: tăng huyết áp kèm vã mồ hôi và tăng nồng độ catecholamin niệu. Ziprasidone – một thuốc an thần không điển hình khác, đôi khi (hiếm) cũng làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp sẵn có ở bệnh nhân.
Một số thuốc chống trầm cảm như các thuốc chống trầm cảm ba vòng, các thuốc ức chế tái thu hồi serotonin, và nhiều loại thuốc khác có thể gây tăng huyết áp hoặc làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp sẵn có ở bệnh nhân.
Các thuốc IMAO có tác dụng ức chế sự chuyển hóa của các monoamine giống giao cảm. Có thể xảy ra những cơn tăng huyết áp ở bệnh nhân dùng các IMAO cùng với các chất này làm tăng sự hấp thu các monoamine (ăn những thực phẩm chứa tyramin), hay cùng với các thuốc giống giao cảm. Triệu chứng lâm sàng trong trường hợp này giống như trường hợp u tế bào ưa crôm.
11) Các chất kích thích tạo hồng cầu (ESA = erythropoiesis stimulating agent)
Sau 20 năm đưa vào sử dụng trong lâm sàng các thuốc kích thích tạo hồng cầu đã được chứng minh là những thuốc có khả năng gây tăng huyết áp. Đa số những bệnh nhân dùng ESA có bệnh thận mạn tính, và có khoảng 30% trong số họ bị tăng huyết áp trong quá trình điều trị thiếu máu, thường là tăng huyết áp đã có từ trước ở bệnh nhân.
12) Các alkaloid của cựa lúa mạch
Hiện nay với các alkaloid cựa lúa mạch vẫn còn được sử dụng trong điều trị đau nửa đầu (migraine), nhưng với liều dùng thấp để tránh các tác dụng phụ, chủ yếu là co thắt mạch ngoại vi. Tác dụng phụ thường gặp là thiếu máu cục bộ ngoại vi hay thiếu máu cục bộ cơ tim, nhưng cũng có gặp những trường hợp tăng huyết áp.
13) Một số dược liệu
Cần phải thận trọng khi dùng những dược thảo cho bệnh nhân tăng huyết áp. Dược liệu Ma hoàng dùng để giảm cân có chứa các alkaloid của Ephedra, là nguyên liệu tự nhiên để chiết xuất ephedrin. Chất này có tác dụng trên tim và có thể gây tăng huyết áp (xem phần trên)
Alkaloid yohimbin, một indolealkylamin có trong cây Pausinystalia yohimbe và rễ cây ba gạc (Rawfolia) có tác dụng đối kháng cạnh tranh ở các thụ thể alpha – 2 trung ương, làm tăng huyết áp và tăng nhịp tim. Trong dân gian thuốc thường dùng làm thuốc cường dương, hạ cholesterol máu chống béo phì và đã có một số trường hợp báo cáo là gây tăng huyết áp.
B) Hội chứng ngừng thuốc:
Một số thuốc khi ngừng dùng có thể gây tái xuất hiện tăng huyết áp. Ví dụ clonidin, các thuốc chẹn bêta, methyldopa, gamma hydroxybutyrat (khi phụ thuộc thuốc này), rượu (khi nghiện rượu)
Việc ngừng đột ngột các chất nói trên làm hoạt hóa hệ giao cảm quá mức trong vòng 36 – 72 giờ gây nhịp tim nhanh, lo âu, tăng huyết áp. Hiện tượng cũng xảy ra tương lự khi một người nghiện rượu bắt đầu cai rượu, và cũng xảy ra tương tự đối với gamma hydroxybutyrat.
II. KẾT LUẬN
Một số thuốc có thể gây tăng huyết áp hay làm bệnh tăng huyết áp nặng thêm. Do tuổi thọ của nhân dân nâng cao, người có tuổi hay dùng nhiều thuốc, nên hiện tượng tăng huyết áp do thuốc càng hay gặp.
Các thầy thuốc điều trị cần chú ý đến điều này, tránh gây tăng huyết áp và sớm giải quyết triệu chứng này khi xảy ra.
Các Nhóm Thuốc Điều Trị Tăng Huyết Áp
Gồm 4 nhóm:1. Nhóm thuốc lợi tiểu:– Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali + Lợi tiểu có thủy ngân+ Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase+ Lợi tiểu thiazid+ Lợi tiểu quai
– Nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali: + Nhóm thuốc kháng aldosterol+ Nhóm triamteren+ Nhóm amilorid
– Nhóm thuốc kết hợp: Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiểu gây giảm kali máu người ta phối hợp 2 loại thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali:+ Moduretic: amilorid+ thiazid+ Cycloteriam: triamteren + thiazid
3. Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm: – Kích thích TCT α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet– Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan: BD Arfonat– Tác động lên sợi giao cảm hậu hạch: reserpin– Ức chế TCT giao cảm:+ Ức chế TCT β+ Ức chế TCT α1: prazosin+ Ức chế cả TCT α1 và TCT β: Carvedilol
4. An thần 1. THUỐC LỢI TIỂU1.1. Nhắc lại quá trình vận chuyển natri, nước của tế bào ống thận và cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu
Quá trình tạo và bài xuất nước tiểu của thận được thực hiện thông qua 3 cơ chế chính:– Lọc máu ở cầu thận– Tái hấp thu– Bài tiết các chất ở ống thận
Quá trình tái hấp thu Natri xảy ra theo suốt dọc chiều dài của ống thanạ phần lớn theo cơ chế chủ động, còn quá trình tái hấp thu nước chủ yếu theo cơ chế thụ động phụ thuộc vào tái hấp thu natri. Để làm lượng lượng nước tiểu lên gấp đôi cần phải tăng mức lọc cầu thận lên 100lần(điều này khó thực hiện) hoặc làm giảm 1% quá trình tái hấp thu của ống thận, do vậy phần lớn các thuốc lợi tiểu hiện nay là thuốc tác dụng lên quá trình tái hấp thu natri của ống thận
– Bước vận chuyển vào: natri và cả glucose, phosphat kể cả lactat và citrat đi vào tế bào ống thận qua màng tế bào nhờ hệ thống các chất vận chuyển. Một chất vận chuyển có thể mang 1 hay nhiều natri, nồng độ cao của natri trong dịch lọc lòng ống thận kích thích các chất vận chuyển hoạt động
– Bước vận chuyển ra: natri trong tế bào được vận chuyển ra tổ chức kẽ nguyên dạng do hoạt động của bơm natri-kali-ATPase. Cứ 3 natri trong tế bào được bơm vận chuyển qua màng tế bào ra dịch kẽ, thì có 2kali từ trong dịch kẽ được vận chuyển vào trong tế bàoBơm có ở màng bào tương tế bào phía tổ chức kẽ, năng lượng cho bơm hoạt động do quá trình thủy phân ATP cung cấp
* Quá trình vận chuyển natri của tế bào ống lượn gần:– Ống lượn gần tái hấp thu 60-80% lượng natri dịch lọc, một phần được tái hấp thu thụ động nhưng phần lớn theo cơ chế tích cực. Quá trình tái hấp thu natri ở đây được thực hiện qua 2 con đường:
+ Con đường qua tế bào: quá trình tái hấp thu natri từ dịch lòng ống lượn vào trong tế bào, thực hienẹ nhờ chất vận chuyển Na/H. Chất vận chuyển này là một loại protein tốc độ vận chuyển được điều hòa bởi vị trí nhạy cảm với pH của chất vận chuyển, tốc độ vận chuyển tăng khi pH tế bào trở nên acid. Quá trình vận chuyển Natri từ tế bào vào dịch kẽ được thực hiện do bơm Natri, Kali, ATPase. Để tái hấp thu 9mol natri cần tiêu thụ 1mol ATP
+ Con đường qua khe gian bào: ở đoạn ống lượn gần, natri đi qua con đường khe gian bào dễ dàng hơn là con đường vận chuyển qua tế bào, do sự chênh lệch điện thế dương phía lòng ống, vì vậy lượng natri được tái hấp thu cùng với nước theo con đường này nhiều hơn theo con đường vận chuyển qua tế bào. Năng lượng cung cấp từ ATP chỉ tiêu thụ cho con đường vận chuyển qua tế bào, quá trình vận chuyển natri theo con đường qua khe gian bào không tiêu thụ ATP
– Clo được tái hấp thu thụ động qua khe gian bào, con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm chọn lọc, clo có tính thấm cao nên di chuyển từ dịch lòng ống lượn qua khe gian bào vào dịch kẽ do sự chênh lệch nồng độ
– Tái hấp thu HCO3- được điều chỉnh bởi nồng độ ion H+ ở dịch lòng ống lượn. H+ được vận chuyển từ trong tế bào vào lòng ống lượn do trao đổi Na+/H+ kết hợp với HCO3_. H2CO3 được phân giải thành H2O và CO2.
CO2 dễ dàng đi qua màng bào tương vào nội bào, rồi kết hợp với nước để tạo lại H2CO3 nhờ cacbonic anhydrase có mặt ở màng tế bào phía lòng ống, sau đó H2CO3 phân ly thành H+ và HCO3- được vận chuyển từ trong tế bào vào dịch gian bào nhờ hệ thống vận chuyển đặc biẹt. Kết quả là ở HCO3_ trong dịch lòng ống lựon thấp còn trong dịch kẽ lại cao. Con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm thấp với HCO3 nên HCO3 không thể thấm ngược trở lại lòng ống lượn
– Các chất hòa tan như D.glucose, amino acid, phosphat được vận chuyển từ lòng ống lượn vào trong tế bào nhờ các chất vận chuyển. màng của diềm bàn chải tế bào ống lượn gần phía lòng ống có nhiều chất vận chuyển như vậy
Với cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế vận chuyển natri hoặc HCO3 ở ống lượn gần sẽ gây lợi tiểu mạnh. Muốn vậy cần ức chế chất vận chuyển Na/H và nhóm thuốc lợi tiểu ức chế cacbonic anhydrase(CA) như acetazolmid để gây lợi tiểu.
Acetazilamid ưc chế CA làm giảm tái hấp thu HCO3 nhưng tác dụng lựoi tiểu bị giảm đi bởi tái hấp thu Na ở ống lượn xa tăng, vì tăng dòng nước tiểu tới đoạn này, do đó khả năng lợi tiểu của acetazolamid là rất yếu. Mặt khác HCO3 bị mất qua nước tiểu nhiều nên có thể dẫn tới toan huyết chuyển hóa và kiềm hóa nước tiểu, do đó các thuốc thuộc nhóm này ít được sử dụng trong các bệnh thận
* Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào quai Henle:Lưu lượng nước tiểu qua quai Henle trung bình 60ml/phút, nước được tái hấp thu thụ động ở nhánh xuống do tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận, natri được tái hấp thu chủ động ở nhánh lên của quai Henle
– Ở nhánh lên phần dày của quai Henle, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào trong tế bào nhờ chất vận chuyển natri, 2Cl, K. Chất vận chuyển này có ở màng tế bào nhánh lên quai Henle phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Natri từ trong tế bàovào màng dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase ở màng tế bào phía dịch kẽ
Natri còn được vận chuyển từ lòng ống vào dịch kẽ theo con đường qua khe gian bào do điện thế dương phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri ở đây bao gồm: 3Na vận chuyển qua tế bào nhờ hệ vận chuyển Na, K-ATPase, và 3Na khác được vận chuyển qua khe gian bào, còn 6 ion Cl kết hợp hòan tàon được vận chuyển qua tế bào nhờ chất vận chuyển Na, 2Cl, K
– Kali được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào tế bào nhờ chất vận chuyển Na, 2Cl, K. Sau khi qua màng vào trong tế bào, Kali hầu như hòan tàon quay trở lại lòng ống qua kênh Kali ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình quay trở lại lòng ống của kali được điều chỉnh bởi pH nội bào quá trình này tăng khi pH nội bào kiềm, pH nội bào có xu hướng tăng kiềm gảim acid
– Quá tình quay trở lại lòng ống của Kali cùng với tái hấp thu Clo tạo ra lòng ống mang điện thế dương 6-15mV. Do lòng ống mang điện thế dương đã đẩy dòng Ca, Mg, và cả Na qua khe gian bào vào dịch kẽ. Khe gian bào ở đoạn này có tính tahám nước rất thấp , phức hợp nối 2 tế bào là các sợi đan chéo nhau như bện thừng chỉ cho các ion nhỏ và ion dương chọn lọc đi qua
Cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế hấp thu Natri ở nhánh lên quai Henle sẽ gây lợi tiểu mạnh.
Trong lâm sàng thường dùng thuốc lợi tiểu furosemid, các thuốc thuộc nhóm này có cùng cơ chế là gắn vào vị trí gắn Cl của chất vận chuỷen Na, 2Cl, K ức chế vận chuyển này, do đó ức chế tái hấp thu Na và nước rất mạnh. Do thuốc lợi tiểu furosemid ưc chế vận chuyển Na, 2Cl, K nên làm tăng lượng Na đi tới ống lượn xa sẽ gây ra tăng thải Kali ở ống lượn xa
* Quá trình vận chuyển natri và nước ở ống lượn xa:Lưu lượng nước tiểu ở ống lượn xa 20ml/phút, quá trình vận chuyển natri từ lòng ống lượn xa vào tế bào nhờ hệ vận chuyển NaCl ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Na từ trong tế bào vào dịch kẽ do bơm Na, K, ATPase. Trong đoạn ống lượn xa tái hấp thu Na được Aldosteron điều chỉnh
Trong lâm sàng dùng thuốc lợi tiểu thiazid là chất ức chế chất vận chuyển NaCl ở phần đầu của ống lựon xa để gây lợi tiểu. Vì tăng thải Na ở phần đầu ống lượn xa, nên thiazid làm tăng nồng độ NaCl tới phần còn lại của ống lượn xa gây tác động lên maculadensa do đó gây ra hiệu quả lên hệ ngựoc cầu-ống thận làm giảm mức lọc cầu thận. ngay cả khi đủ nước mức lọc cầu thận vẫn giảm, do đó người ta cũng ít sử dụng thiazid ở bệnh nhân bị bệnh thận
* Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống góp:Lưu lượng nước tiểu ở ống gíp là 5ml/phút, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống góp vào trong tế bào qua kênh natri chọn lọc. Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase. Quá trình điều hòa tái hấp thu natri ở ống góp do aldosteron chi phối, khi có cường aldosteron thì natri được tái hấp thu tăng lên.
Ở đoạn này tái hấp thu natri trao đổi với bài tiết kali và H, nên khi tăng aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri sẽ làm tăng mất Kali. Trong lâm sàng dùng các chất kháng aldosteron để hạn chế tái hấp thu Natri làm tăng bài niệu, do đó những thuốc lợi tiểu kháng aldosteron là các thuốc không gây mất kali.
1.2 Thuốc lợi tiểu gây mất kali 1.2.1 Thuốc lợi tiểu có thủy ngân * Biệt dược: Novurit ống 1ml có 0,1g muối thủy ngân và 0,05g theophylin. Thuốc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1ống/1lần * 1-2 lần/tuần(không dùng quá o,1g/lần). Hiện nay ít dùng vì độc tính của thuốc(thuốc độc bảng B) và đã có các loại thuốc lợi tiểu mạnh ít độc hay thay thế(furosemid)
* Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu Natri ở ống lượn gần
* Hấp thu và thải trừ: thuốc được hấp thu nhanh, gây bài niệu tối đa sau 1giờ, tác dụng kéo dài 5-6h, thuốc được bài tiết qua thận 97%
* CĐ:Phù do suy tim, xơ gan và các trường hợp cấp cứu khi các thuốc lợi tiểu mạnh khác không còn tác dụng
* CCĐ:– Bệnh thận– Suy gn nặng– Hc chảy máu– Ngộ độc thuỷ ngân khi dùng liều cao biểu hiện có vị tanh kim loại ở miệng, viêm lợi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Điều trị ngộ độc dùng dung dịch BAL 10% tiêm tĩnh amchj 3-4ml/ngày trong 2-5 ngày– Không dung nạp thuốc biểu hienẹ mẩn ngứa, nổi mề đay, ban dạng sởi, ban xuất huyết, phản ứng tòan thân vã mồ hôi, rét run, chóng mặt– Rối loạn điện giải: giảm natri, kali, clo máu
1.2.2 Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase(CA)* Biệt dược:– Acetazolamid dạng viên hàm lượng 0,25g, dạng ống tiêm 5ml chứa ,25g natri acetazolamid tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg cách 6giờ/lần– Funorit(Diamox) dạng viên hàm lượng 0,25g. Uống 2-4viên/ngày trong 3-5 ngày nếu điều trị kéo dài thuốc mất tác dụng vì toan hóa
* Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên ống lượn gần do ức chế men CA làm giảm tái hấp thu bicacbonat do đó làm tăng đào thải CO2. CA cũng có mặt trong một số cấu tạo của mắt, ở dịch tiền phòng thấy nồng độ bicacbonat cao, dưới tác dugj của acetazolamid làm giảm nhãn nên thuố được sử dụng trong điều trị những người tăng nhãn áp
* Hấp thu và thải trừ: tác dụng tối đa sau uống 4h tác dụng kéo dài 8h
* CCĐ:– Suy thận, nhiễm acid tăng clo do thận– Xơ gan: thuốc gây toan máu, dễ làm xuất hiện hôn mê gan– Bệnh tâm phế mạn hoặc các bệnh phổi mạn, suy hô hấp có tăng CO2 máu vìthuốc làm giảm tái hấp thu HCO3- là chất cần để trung hòa trạng thái thừ CO2 trong tổ chức gây nhiễm toan máu1.2.3 Các hợp chất khác của sulfonamid* BD: – Indapamid(Fludex) dạng viên 2,5mg cho uống 2,5-5mg/ngày– Natrilix: dạng viên 1,5mg cho uống 1-2 viên/ngàyhấp thu natri ỏ ống lượn gần gây lợi tiểu, ngòai ra thuốc còn gây dãn mạch. Thuốc không hoặc ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua thận, tuy nhiên tác dụng lợi tiểu giảm khi chức năng thận giảm.
Thuốc làm giảm sức cản ngoại vi mà không làm ảnh hưởng đến cung lượng tim, không ảnh hưởng xấu lên nồng độ lipid huyết tương, làm giảm chiều dày thành thất trái ở bệnh nhân tăng huyết as nên là thuốc được lựa chọn điều trị tăng huyết áp* Hấp thu và thải trừ: tác dụng sau uống 1-2 h, kéo dài 18h, thải trừ chủ yếu qua thận* Tác dụng phụ: – Giảm kali máu– Tăng acid uric máu, tăng glucose máu– Dị ứng: ở bệnh nhân dị ứng với sulfonamid biểu hiện mẩn ngứa, nổi mề đay
* CCĐ: người suy thận, suy gan nặng, tai biến mạch máu não mới
1.2.4 Nhóm lợi tiểu quai* BD:– Furosemid: Lasix, lasilix dạng ống tiêm 20mg, dạng viên 40mg– Acid etacrynic(Edecrin, uregit): dạng ống tiêm 50ml có 0,05g, dạng viên 0,05g
* Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai henle, tác dụng lợi tiểu mạnh vì làm giảm tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận do đó làm giảm tái hấp thu nước ở nhánh xuống quai Henle và ống góp đồng thời tạo ra lượng lớn dịch tới ống lượn xa vượt khả năng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa
* Hấp thu và thải trừ:Tác dụng sau 30 phút, tác dụng tối đa sau 1-2h, kéo dài 4-6h. Đường tiêm tĩnh mạch tác dụng sau vài phút, kéo dài 2h. Thuốc được ống lượn gần bài tiết do các chất khác được bài tiết ở ống lượn gần có tác dụng ức chế cạnh tranh với furosemid chẳng hạn allopurinol.
Nếu tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng gây dãn tĩnh mạch do đó làm giảm nhanh chống tiền gánh, đặc điểm này rất có lợi khi điều trị suy tim nặng,hoặc phù phổi cấp
* CĐ:– Phù do mọi nguyên nhân đặc biệt trường hợp cần lợi tiểu mạnh và nhanh như phù phổi cấp, hen tim, phù não…
* Tác dụng phụ:Thuốc rất ít độc nhưng nếu dùng liều cao, kéo dài nhất là ở người già, người có triệu chứng mất nước hay những người có suy giảm chức năng thận nặng có thể có một số tác dụng phụ:– Tụt HA: vì tác dụng lợi tiểu mạnh gây giảm mạnh gây giảm thể tích tuần hòan– Rối loạn điện giải: làm giảm Kali, magie, calci máu có thể gây chuột rút, tetani, khi phối hợp với corticoid có thể gây giảm kali máu nặng– Làm giảm clo gẫy nhiễm kiềm kín đáo– Làm tăng acid uric máu, có thể gây khơi phát cơn gút cấp tính ở người bệnh gút– Làm tăng glucose máu nhất là ở nhữngngười có rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường– Có thể gây điếc do làm tổn thương dây thần kinh số VII, nhất là khi phối hợp với thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid(gentamycin, kanamycin…) hoặc sử dụng liều cao ở người già, người có triệu chứng mất nước – Giảm sản tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
1.2.5 Nhóm thiazid* BD: – Hypothiazid: dạng viên 0,025g và 0,1g cho uống 50-100mg/ngày– Chlorothiazid: viên 0,25g cho uống 250-500mg– Cyclothiazid: viên 0,001g cho uống 1-2mg/ngày– Polythiazid: viên 0,001g cho uống 1-4mg/ngày
– Suy thận vì làm giảm mức lọc cầu thận– Thai nghén và người cho con bú vì thuốc qua nhau thai và sữa– Dị ứng với sulfamid– Bệnh gút và bệnh đái tháo đường vì nguy cơ làm nặng bệnh
– Không dung nạp thuốc: buồn nôn, ỉa chảy, mẩn ngứa, nổi mề đay, sốt– Rối loạn chức năng thận, giảm mức lọc cầu thận, tăng ure và creatinin máu ở người có bệnh thận– Rối loạn điện giải: gây giảm kali, magie, calci máu– Gây tăng acid uric máu, tăng glucose– Tăng lipid máu và LDL-C
1.3 Thuốc lợi tiểu không gây mất kali1.3.1 Nhóm thuốc kháng aldosteron* BD:– Spironolacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8 viên/ngày– Aldacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8viên/ngày
* Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên phần cuối ống lượn xa và ống góp. Do có công thức gần giống với aldosterol nên ức chế cạnh tranh với aldosteron làm giảm tái hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp. Thuốc có tác dụng tốt ở bệnh nhân có cường aldosterol như trong xơ gan, bệnh thận không đáp ứng với corticoid, suy tim ứ huyết
Hấp thu và thải trừ: hấp thu và thải trừ chậm, tác dụng tối đa chỉ đạt được sau 4-5 ngày
* Tác dụng phụ:– Mất nước, tụt huyết áp nếu dùng thuốc tới khi hết hẳn phù vì thuốc có tác dụng kéo dài, do đó phải ngừng huốc trước khi hết hẳn phù– Thuốc không gây mất kali nên có thể gây tăng kali máu, tăng nồng độ ure máu ở bệnh nhân suy thận
1.3.2 Nhóm triamteren* BD: Triamteren dạng viên 50mg, cho uống 50-150mg/ngày
* Vị trí tác dụng:trực tiếp ức chế trao đổi natri và kali và H ở ống lượn xa và ống góp theo cơ chế gần giống với aldosterol, nếu dùng đơn độc thuốc có tác dụng kém
– Phù, đặc biệt do xơ gan và thận hư– Phối hợp với các thuốc lợi tiểu gây mất kali
* CCĐ:– Suy thận cấp và suy thận mạn vì nguy cơ tăng kali máu– Các trường hợp tăng kaili máu
1.3.3 Nhóm amilorid* BD: Amilorid dạng viên 5mg, cho uống 5-10 ngày
* Vị trí tác dụng: tương tự như triamterenCác thuốc lợi tiểu không gây mất kali không gây tăng đường máu hoặc acid máu có thể dùng cho các bệnh nhân dễ bị các tác dụng phụ trên. Phải cho thuốc trong thời gian ít nhất 2 năm trước khi điều chỉnh liều lượng để đánh giá đúng kết quả
Tác dụng phụ của nhóm lợi tiểu không gây mất kali: kích thích ống tiêu hóa, ngủ gà, vú to, liệt dương, kéo dài thời gian bán hủy của digoxin
1.5 Thuốc lợi tiểu thẩm thấmBao gồm các chất có áp lực thẩm thấu cao, được lọc dễ dàng qua cầu thận, ít bị tái hấp thu ở ống thận, gây tăng áp lực thẩm thấu của dịch lọc trong lòng ống thận nên kéo theo nước gây lợi tiểu, thuốc gay dùng là manitol
Manitol dung dịch 10%, 15%, 20% liều có thể dùng 100-300ml/ngày, truyền tĩnh mạch nhanh.
Thận trọng trong suy tim vì làm tăng gánh tuần hòan. Trong suy thận cấp có vô niệu, liều đầu dùng dung dịch 20% truyền tĩnh mạch nhanh 10ml, nếu có đáp ứng(sau 3giờ đạt ≥ 120ml nước tiểu) có thể truyền tiếp liều thứ hai nếu không đáp ứng phải ngừng vì có thể gây hoại tử ống thận do tăng áp lực thẩm thấu. Thuốc có tác dụng chống phù não
1.6 Một số chất có tác dụng lợi tiểu– Nhóm xanthyl: theophylin viên 0,1, synthophylin, aminophylin ống 0,24 thuốc làm tăng tần số tim, dãn mạch làm tăng dòng máu thận do đó làm tăng mức lọc cầu thận có tác dụng lợi tiểu nhẹ, Thuốc có lợi trong phù phổi cấp vì còn tác dụng làm dãn cơ trởn phế quản
– Lợi tiểu đông y: + Nước sắc tầm gửi cây gạo, nước sắc râu ngô, nước sắc bông mã đề, nước sắc rễ cỏ tranh, nước sắc tua rễ đa là các thuốc đông y có tác dụng lợi tiểu+ Canh rau cải, cải bắp…
Cách dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị THA
– Nhóm thiazid được chọn dùng đầu tiên để điều tri THA nhẹ, thuốc làm giảm nồng độ natri thành mạch, làm giảm nhạy cảm của thành mạch với catecholamin, do đó làm giảm sức cản của hệ tuần hòan. Nhưng phải được điều trị trong nhiều tuần mới thấy rõ tác dụng. Liều thông thường hypothiazid viên 25mg cho uống 1viên/ngày trên 4 tuần. Khi mức độ lọc cầu thận , 25ml/phút thuốc không còn tác dụng, phải thay bằng loại thuốc lợi tiểu mạnh hơn như thuốc lợi tiểu quai
– Nhóm thiazid là thuốc được lựa chọn hiện nay để điều trị tăng huyết áp vì thuốc có nhiều ưu điểm vừa thải natri vừa có tác dụng dãn mạch, làm giảm độ dày thành thất trái, không gây biến đổi lipid máu như nhóm thiazid
– Fludex viên 2,5mg uống 1-2 viên/ngày. Natrilix viên 1,5mg uống 1-2 viên/ngày trong 3-4 tuần. Có thể phối hợp với các thuốc hạ huyết áp như thuốc chẹn beta giảo cảm, chẹn dòng calci, ức chế men chuyển
– Cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc tăng huyết áp ác tính cần dùng thuốc lợi tiểu mạnh: nhóm thuốc lợi tiểu quai furosemid 80-160mg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 20-40mg/lần cách 2-4giờ/lần
– Khi tăng HA có suy thận mức lọc cầu thận , 25ml/phút nên dùng thuốc lợi tiểu quai
2. THUỐC GIÃN MẠCH2.1 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI* Cơ chế: Ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn thành mạch không cho calci vào trong tế bào làm giãn mạch hạ huyết áp
* Tác dụng phụ:– Bừng nóng mặt, hồi hộp, đau đầu– Rối loạn tiêu hoá– Với nhóm dihydropyridin dễ có phản xạ giao cảm gây nhịp nhanh tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim không lợi cho bệnh nhân suy vành
* CCĐ:Do làm giảm sức co bóp và dẫn truyền cơ tim nên các thuốc này không sử dụng cho các trường hợp sau:– Suy tim– Nhịp tim chậm, block nhĩ thất, rối loạn chức năng nút xoang– Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
2.2 THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN(CEA: Coverting Enzym Anti)* Cơ chế:
* Liều lượng và cách dùng:– Người ta hay dùng các thuốc thế hệ 1 có dạng bào chế kéo dài như verapamin SR, Diltiazem SR, Nifedipin LA và các dihydropyridin thế hệ 2 có thời gian bán huỷ dài như Amlodipin, FelodipinVerapamil và diltiazem còn làm chậm nhịp xoang, giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất nên còn được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim
* Liều:– Nifedipin: BD Adalat LA 30mg: 1-2v/ngày; nếu là viên nang nhỏ dưới lưỡi 3-4 giọt/lần trong cấp cứu cơn THA kịch phát hoặc phù phổi cấp hoặc muốn hạ nhanh HA. Thuốc có tác dụng sau 3-5 phút, tối đa 20-30 phút, kéo dài 4-5 giờ, chú ý là nếu cho nhiều HA lại hạ nhanh và nhiều lại phải hồi sức nâng HA– Amlodipin viên 5mg: 1-2viên/ngày
* Tác dụng của Angiotensin II: – Angiotensin II là một chất co mạch mạnh (gấp 40 lần noradrelanin), tác động chủ yếu lên tiểu đm làm tăng sức cản ngoại vi và tăng huyết áp, nó còn kích thích vở thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận, kích thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamin, kích thích vùng dưới đồi tuyến yên tiết arginin- vasopressin(ADH) là hormon chống lợi niệu, vì vậy làm tăng huyết áp. Angiotensin II còn kích thích tăng sinh các sợi cơ trơn và các chất collagen làm phì đại thất trái và thành mạch máu.
– Angiotensin II còn gây nhiều rối loạn chức năng nội mạc thành mạch như làm tăng tiết các chất co mạch như endothelin-1, làm giảm tiết các chất giãn mạch như EDRF/NO(EndotheliumDerivd Relaxing Factor)…hoạt hoá các phân tử kết dính và các chất trung gian gây viêm, hoạt hoá đại thực bào và tiểu cầu kích thích nội mạc giải phóng PAI-1 (plasminogen active inhibitor: chất ức chế plaminogen hoạt hoá: chất này ức chế hoạt động của t-PA(là chất hoạt hoá plasminogen từ tổ chức) nên dễ gây huyết khối gây cơn mạch vành cấp
– Trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường angiotensin II kích thích sự tăng sinh các tế bào vi cầu thận, làm thể hiện nhiều yếu tố tăng trưởng và cytokin nh TGF-1, thúc đẩy sự tích tụ chất nền ngoại bào ở thận sau cùng là gây xơ hoá vi cầu thận và ống thận. Angiotensin II có thời gian bán huỷ rất ngắn(<1 phút) chất thoái giáng angiotesin III còn kích thích vỏ thượng thận và còn tới 25-30% tác dụng co mạch của angiotensin II.
* Đặc điểm tác dụng:Ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng khác:– Làm giảm phì đại thành mạch, cải thiện chức năng mạch máu– Làm giảm phì đại thất trái: chèng t¸i cÊu tróc c¬ tim– Tăng dòng máu tới thận– Trên bệnh nhân THA có đái tháo đường thuốc còn làm chậm hoặc hạn chế sự xuất hiện albumin niệu vi thể
* Tác dụng phụ: – Hạ huyết áp– Ho khan: do tăng nồng độ bradykinin trong huyết tương– Tăng kali máu– Có thể có chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hoá
* CCĐ:– Hẹp đm thận 2 bên, hẹp đm thận trên bệnh nhân có một thận vì các CEA ưu tiên gây giãn đm đi ở cầu thận do đó khi có hẹp đm thận làm giảm dòng máu tới thận gây suy thận chức năng– Hẹp khít van 2 lá– Hẹp khít van đm chủ– Dị ứng với CEA, có bệnh HA thấp– Bệnh phổi phế quản mạn tính( do gây ho)– Suy thận nặng có kali máu tăng* BD: – Enalapril (BD: Ednyt) viªn 5mg– Captopril(Lopril): viên 25mg, 50mg: 50-100mg/d– Lisinipril(Zestril): viên 5mg, 10mg: 10-20mg/d– Perindopril(Coversyl): viên 4mg: 4-8mg/d
2.3 THUỐC ỨC CHẾ THỤ CẢM THỂ AT1 CỦA ANGIOTENSIN* Cơ chế : (xem phần thuốc ức chế men chuyển)
3. NHÓM THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ GIAO CẢM3.1 Nhóm thuốc kích thích TCT α2 trung ương hoặc I1-Imidazole ở hành não để làm giảm trương lực giao cảm– α- Methyldopa(BD Aldomet; Dopegyt)– Clonidin(BD Catapressan)– Rilmenidin( BD Hyperium)
* Tác dụng phụ:– Do an thần: giảm khả năng hoạt động trí óc, khó tập trung tư tưởng– Do liệt giao cảm: hạ huyết áp thế đứng nhẹ– Đôi khi thấy đau đầu, khô miệng, buồn nôn, nôn, tan máu, tổn thương tế bào gan(hiếm gặp)
– Khi có trạng thái trầm cảm rõ– Viêm gan, suy chức năng gan, thiếu máu tan máu– Thận trọng dùng cho những người lái xe và đứng máy vì thuốc dễ gây buồn ngủ
* BD và cách dùng:– α- Methyldopa(BD Aldomet; Dopegyt viên 250mg: Bắt đầu liều nhỏ chia 3lần/ngày rồi tăng dần, liều cao nhất 4-6viên/ngày– Rilmenidin: BD Hyperium viên 1mg: 1viên/ngày. Aldomet viên 250mg,500mg dùng được cho bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có thai
* Nhược: tác dụng ngắn hay hạ HA tư thế đứng
3.2 Nhóm thuốc tác dụng lên sợi giao cảm hậu hạch: Reserpin, Guanethidin(BD Ismelin)* Cơ chế: (xem hình ở phần cơ chế thuộc 3.1)Reserpin tác động ở tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm cho các hạt dự trữ noradrenalin phóng thích chất này vào trong bào tương để bị men MAO (monoaminoxydase) chuyển hoá thành những chất không có hoạt tính tim mạch, đồng thời ngăn cản không cho noradrenalin ở trong bào tương được hấp thu trở lại các hạt dự trữ vì vậy làm cạn nguồn noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần kinh giao cảm. được quay trở lại các hạt dự trữ kết quả làm cạn nguồn noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần kinh giao cảm.
Guanethidin vào trong các hạt dự trữ noradrenalin tách chất này ra khỏi ATP làm cho noradrenalin được giải phóng ra ngoài để bị các men chuyển hoá đồng thời lại cản trở không cho tái hấp thu trở lại các đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và như vậy cũng làm cạn nguồn noradrenalin
Nhóm thuốc này làm gải sức cản ngoại vi dẫn đến giảm HA, chỉ làm giảm nhẹ cung lượng tim, mạch chậm lại, guanethidin làm giảm nhẹ cung lượng thận và độ lọc cầu thận.
Reserpin vẫn được WHO đưa vào danh sách các thuốc thiết yếu vì hiệu lực của thuốc và giá rẻ phù hợp với khả năng kinh té của các nước đang phát triển
3.3 Nhóm thuốc liệt hạch:Các thuốc này do có nhiều tác dụng phụ không tốt vì tác động cả trên thần kinh giảo cảm lẫn phế vị nên hiện nay không dùng nữa trừ trimetaphan( BD Arfonad) còn dùng sử dụng khi muốn hạ áp điều khiển trong khi phẫu thuật
3.4 Nhóm thuốc tác dụng lên thụ thể giao cảm:3.4.1 Nhóm thuốc ức chế TCT α1: prazorin. * Cơ chế:Thuốc ức chế các TCT α1 sau sinap của các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm cho noradrenalin có trong khe sinap quay sang kích thích các TCT α2 tiền sinap kích thích này lại tác động làm cho các hạt dự trữ trong bào tương giảm phóng thích noradrenalin và hậu quả là làm giãn các tiểu đm và tiểu tĩnh mạch giảm sức cản ngoại vi giảm huyết áp
Nó còn tham gia ức chế phosphodiesterase làm tăng AMPc cũng gây giãn cơ trơn thành mạch gây hạ huyết áp
3.4.2 Thuốc chẹn TCT β:Cơ chế hạ HA của nhóm thuốc này còn chưa rõ, có nhiều giả thiết đưa ra:– Tác dụng kháng sinh ra renin– Tác dụng trung ương như clonidin– Làm giảm calci nội bào như thuốc ức chế calciPhân loại:
*Tác dụng phụ:– Giảm sức co bóp cơ tim– Nhịp tim chậm, block dẫn truyền– Làm tăng triglycerid và giảm HDL-C máu– Cơn hen phế quản do ức chế TCT β2 làm co thắt phế quản– Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud– Giảm phân huỷ glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường– Ngừng thuốc đột ngột có thể xảy ra cơn tăng huyết áp kịch phát
* CCĐ:– Suy tim– Nhịp chậm < 60 ck/phút, hội chứng yếu nút xoang, block nhĩ thất các loại– Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính– Loét dạ dày – tá tràng– Nhiễm toan chuyển hoá– Hạ glucose máu– Hội chứng Raynaud– Không dùng cho phụ nữ có thai
* Ưu điểm: Làm hạ HA + giảm được nhịp tim* Nhược điểm: Các CCĐCác thuốc có hiệu lực như nhau trong điều trị THA bắt đầu từ liều thấp rồi tăng dần tới liều hiệu lực, sau đó chuyển sang liều duy trì, liều này thường là 1viên/ngày. Chú ý là khi đến một ngưỡng nhất định liều cao hơn không làm tăng hiệu lực thuốc lúc đó các thụ thể beta đã bão hoà thuốc, không được dùng thuốc đột ngột
3.4.3 Nhóm thuốc chẹn α1 và β giao cảm: Carvedilol viên 6,25mgSự phối hợp tác dụng ức chế 2 loại thụ thể làm tăng hiệu lực của thuốc và làm hạn chế các tác dụng phụ xấu của mỗi thuốc, vì vậy không làm chậm nhịp tim, ít gây hạ HA tư thế.
Carvedinol còn có tác dụng chống tăng sinh nên làm giảm phì đại thất và chống oxy hoá mạnhDilatrend viên 25mg 1-2viên/ngàyưu điểm dùng tốt khi có THA và suy tim
Hướng Dẫn Sử Dụng Thuốc Điều Trị Huyết Áp Cao
Biết tên các loại thuốc và cách chúng hoạt động. Ngoài ra bạn nên biết tên những loại thuốc cùng loại và nhãn hiệu, liều lượng và tác dụng phụ của thuốc. Luôn luôn giữ một danh sách các loại thuốc của bạn bên cạnh.
Hãy thông báo cho những bác sĩ khác về những loại thuốc mà bạn đang dùng hoặc nếu thuốc hay liều lượng của bạn đã thay đổi kể từ lần khám trước.
Uống thuốc theo lịch trình, vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Đừng ngừng dùng hoặc thay đổi thuốc trừ khi bạn đã nói chuyện với bác sĩ trước. Ngay cả khi bạn cảm thấy tốt hơn, vẫn tiếp tục dùng thuốc của bạn. Bởi vì ngừng thuốc đột ngột có thể làm cho tình trạng tồi tệ hơn.
Tập thói quen dùng thuốc. Ví dụ: Sử dụng hộp đựng thuốc được đánh dấu bằng các ngày trong tuần, và điền vào hộp thuốc vào đầu mỗi tuần để dễ nhớ hơn.
Đừng giảm liều thuốc để tiết kiệm tiền. Bạn phải mua thuốc đầy đủ để đảm bảo nhận được nhiều lợi ích từ thuốc. Nếu chi phí là một vấn đề, hãy nói chuyện với bác sĩ về những cách mà bạn có thể giảm chi phí thuốc.
Không dùng bất kỳ loại thuốc không kê đơn hoặc liệu pháp thảo dược nào trừ khi bạn đã hỏi bác sĩ. Bởi vì một số loại thuốc có thể tương tác với nhau, gây ra tác dụng không mong muốn.
Nếu bạn quên uống một liều thuốc, hãy dùng ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần đến giờ dùng liều tiếp theo, hãy bỏ qua liều đã quên và quay lại lịch dùng thuốc thường ngày. Không dùng hai liều để bù cho liều bạn đã bỏ lỡ.
Thường xuyên mua đầy đủ thuốc và hỏi dược sĩ bất kỳ câu hỏi nào bạn thắc mắc. Đừng đợi cho đến khi bạn hết thuốc. Nhưng nếu bạn gặp khó khăn khi đến nhà thuốc, hoặc có mối quan tâm về tài chính hay gặp các vấn đề khác khiến bạn khó mua thuốc, hãy cho bác sĩ biết.
Khi đi du lịch, hãy mang theo thuốc, để bạn có thể dùng theo lịch trình. Trong các chuyến đi dài hơn, hãy mua thêm thuốc và đem theo bản sao đơn thuốc, trong trường hợp bạn cần mua thêm.
Trước khi phẫu thuật với thuốc gây mê, bao gồm phẫu thuật nha khoa, hãy nói với bác sĩ hoặc nha sĩ (phụ trách) những loại thuốc bạn đang dùng. Bởi vì một loại kháng sinh có thể cần được kê đơn trước khi bạn thực hiện phẫu thuật hoặc phẫu thuật nha khoa. Ngoài ra, hãy thông báo cho bác sĩ biết nếu bạn đang dùng aspirin hoặc bất kỳ chất làm loãng máu nào khác.
Một số loại thuốc có thể làm thay đổi nhịp tim của bạn, vì vậy hãy kiểm tra mạch của bạn thường xuyên.
Thuốc làm giãn các mạch máu bị tắc nghẽn có thể gây chóng mặt. Nếu bạn bị chóng mặt khi đứng dậy hoặc ra khỏi giường, hãy ngồi hoặc nằm trong vài phút. Điều này sẽ làm tăng huyết áp của bạn. Sau đó hãy ngồi dậy từ từ.
Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi về thuốc, đừng ngần ngại hỏi bác sĩ của bạn.
Bạn đang xem bài viết Các Hướng Dẫn Về Tăng Huyết Áp Gần Đây trên website Visuantoancuaban.com. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!